Наиболее эффективный способ санации трахеобронхиального дерева является

Наиболее эффективный способ санации трахеобронхиального дерева является

• Главная /
• Архив /
• Тезисы /
• 2015 год /
• Бронхоскопия. Экстренная бронхоскопия. Кровотечения. Санационная бронхоскопия. /
• Эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева у пациентов в условиях реанимационного отделения

Эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева у пациентов в условиях реанимационного отделения

Кошурникова А. С., врач-эндоскопист
Терещенко С. Г., д. м. н., руководитель эндоскопического отделения
Лукина Е. М., к. м. н., ст. н. с. эндоскопического отделения
Мечева Л. В., м. н. с. эндоскопического отделения
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»
г. Москва

Необходимость проведения санационной бронхоскопии у пациентов отделений реанимации обусловлена тем, что после полостных оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полости в раннем послеоперационном периоде из-за выраженного болевого синдрома значительно затруднена дренажная функция бронхов, у пациентов с тяжелой неврологической и нейрохирургической патологией зачастую отмечается нарушение кашлевого рефлекса, вплоть до его отсутствия.Такие больные часто нуждаются в проведении длительной ИВЛ. Санационная бронхоскопия позволяет эффективно эвакуировать содержимое из дистальных отделов бронхиального дерева, прицельно вводить санирующие растворы и лекарственные препараты, при данном методе, как правило, удается избежать локальных повреждений слизистой трахеи и бронхов.

Цель работы:
Оценить результаты лечебных бронхоскопий у больных реанимационных отделений.

Материалы и методы:
В отделениях реанимации ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» за 2014 г выполнено 575 санационных бронхоскопий у 218 больных (85 (48 %) мужчин и 93 (52 %) женщин в возрасте от 18 до 83 лет. Среднее значение возраста больных составило 48,3±1,2 года. У 108 пациентов санация проведена однократно. У 87 пациентов выполнено от 2 до 5 процедур, у 14 пациентов — от 6 до 10, у 9 пациентов санационную бронхоскопию проводили более 10 раз. Лечебные санационные бронхоскопии у реанимационных больных выполнялись ежедневно или через день. Всем пациентам в период лечения проводилась ИВЛ через интубационные и трахеостомические трубки. Показаниями к санационным бронхоскопиям служили: обтурация бронхов густой вязкой мокротой, ателектазы различной локализации, аспирация желудочного содержимого, пневмонии, в том числе деструктивные, длительная ИВЛ, гнойные бронхиты. В 7 случаях экстренная лечебная бронхоскопия требовалась для остановки легоного кровотечения и эвакуации крови и геморрагических сгустков из бронхиального дерева. У 23 пациентов проводили бронхо-алеьвеолярный лаваж для получения материала для цитологического и микробиологического исследования. Бронхоскопию проводили без прерывания ИВЛ, создавая герметизацию дыхательного контура с помощью марлевой салфетки, обернутой вокруг бронхоскопа. Перед лечебными процедурами проводили преоксигенацию, во время санации увеличивали процентное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 100. Во время исследования врач-реаниматолог наблюдал за состоянием пациента, показателями сердечной деятельности, SpO², при ухудшении показателей — санацию прерывали до восстановления параметров.

В качестве местной анестезии использовали 2 % раствор лидокаина — 4–6 мл на карину и в главные бронхи. В качестве санирующего раствора использовали 0,01–0,25 % раствор диоксидина в количестве от 10 до 50 мл на 1 санацию. Для местного интрабронхиального введения при локальных формах гнойных бронхитов использовали 0,5–1 % раствор диоксидина. Пациентам с вязкой мокротой для облегчения ее эвакуации интрабронхиально вводили Флуимуцил (600 мг в разведении на 20 мл 0,9 % NaCl).

Результаты:
На фоне санационных бронхоскопий с введением лечебных растворов, у 156 пациентов отмечалась положительная динамика в виде разжижения мокроты, уменьшения отёка и гиперемии слизистой трахеи, бронхов. Воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве разрешался на 4–5 дней раньше, чем у больных, которым проводились санационные бронхоскопии без введения флуимуцила и местных антисептиков. Таким образом, при проведении длительной ИВЛ после тяжелых полостных оперативных вмешательств, у пациентов с тяжелой неврологической симптоматикой в виде снижения и отсутствия кашлевого рефлекса, с сопутствующими выраженными гнойными патологическими изменениями в трахеобронхиальном дереве рекомендовано проведение лечебных курсов санационных бронхоскопий в комплексе с антибактериальной терапией, что является эффективным и доступным методом лечения.

Источник

Санация трахеобронхиалього дерева

Эндоскопическое отделение

Наиболее распространенными антисептиками, применяемыми при санации бронхиального дерева, являются 0. 1% раствор фурагина калиевой соли и 0, 1% или 0, 2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию используют от 60 до 140 мл й смеси.

Санация трахеобронхиального дерева выполняется при проведении бронхоскопии. Через канал бронхоскопа с помощь отсоса из трахеобронхиального дерева удаляется содержимое. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или антибиотика .

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, содержит боль­шое число сульфгидрильных групп, способных формиро­вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­телями.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, со­провождающихся образованием вязкой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются бронхосекретолитические препараты.

Одним из эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) — это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил — это препарат, оказывающий прямое муколити- ческое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологиче­ское действие связано с наличием в молекуле флуимуцила сво­бодной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происхо­дит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вяз­кость. Количество и периодичность проведения лечебных бронхоскопий зависит от тяжести заболевания.

Санационная бронхоскопия является высокоэффективным методом лечения бронхолегочных заболеваний, особенно у больных в тяжелом состоянии, находящихся на аппарате искусственного дыхания в реанимационных отделениях.

Источник

Наиболее эффективный способ санации трахеобронхиального дерева является

Аспирация из полости носа, рта и глотки является травматичной процедурой у новорожденных. Используется то же оборудование и предосторожности, что и при аспирации из трахеи, так как могут быть те же осложнения. Аспирацию из эндотрахеальной трубки всегда проводят до таковой изо рта, а последняя всегда предшествует аспирации из полости носа.

1. Показания:
а. Санация трахеобронхиального древа от секретов.
б. Сохранение проходимости искусственных дыхательных путей.
в. Получение материала для анализа или посева.

2. Относительные противопоказания:
а. Недавнее хирургическое вмешательство в данной области.
б. Длительная, не поддающаяся лечению брадикардия.
в. Легочное кровотечение.
г. Осцилляторная вентиляция легких.

3. Оборудование:
Стерильное оборудование:
а. Физиологический раствор для вливания в дыхательные пути.
б. Физиологический раствор или вода для промывания катетера.
в. Перчатки.

г. Катетеры для отсоса:
(1) Необходимые характеристики безопасности:
(а) Метки через одинаковые интервалы.
(б) Микроскопически гладкая поверхность.
(в) Множество боковых отверстий на разных сторонах.
(г) Большое отверстие, путем закрытия которого создают вакуум.
(д) Размер не более половины внутреннего диаметра искусственного воздухоносного пути.
(I) Размер 8 Fr для эндотрахеальных трубок более 3,5 мм.
(II) Размер 5 Fr для эндотрахеальных трубок менее 3,5 мм.

д. Модифицированный переходник для интубационных трубок, который позволяет вводить катетер отсоса без отключения от аппарата ИВЛ (переходник для отсоса «Novometrix C/S») (Novometrix Medical Systems, Wallingford, CT, USA).

е. Источник вакуума:
(1) Отрицательное давление устанавливают чуть выше необходимого для всасывания секретов в катетер.
(2) Источником отрицательного давления следует управлять механически. Давление, генерируемое устройствами для отсасывания из ротовой полости, может меняться, что опасно при использовании у новорожденных.

Нестерильное оборудование:
а. Регулируемый источник вакуума с емкостью для сбора, трубками и манометром.

б. Устройство для вентиляции (по показаниям).
(1) Манометр.
(2) Согретый увлажненный кислород.
(3) Мешок с устройством для создания положительного давления в конце выдоха.

4. Меры предосторожности.
а. По возможности лаваж проводят два человека для снижения риска ухудшения состояния пациента и осложнений, а также для уменьшения времени проведения процедуры.
б. Непосредственно для каждого пациента определяют, что лучше: постоянная ИВЛ во время лаважа или использование дыхания с удержанием на вдохе после лаважа. Выявляют эффект прерывания ИВЛ и ателектазирование при каждом введении катетера.
в. Пациенту дают время восстановиться между введениями катетера.
г. Фиксируют голову и дыхательные пути для предотвращения смещения трубки.

д. Оценивают уровень секреции путем аускультации и пальпации для определения частоты проведения лаважа.
(1) Избегают ненужных сеансов лаважа.
(2) Только профилактический лаваж для поддержания проходимости проводят столько раз, сколько это необходимо.
(3) Рассматривают возможность увеличения сопротивления дыхательных путей, что возможно при лаваже.

е. Перенастраивают увлажнение согласно размеру катетера и объему секреции.
ж. Избегают случайного отсасывания во время введения катетера. Используют наименьшее разрежение вакуума, эффективное для очищения от секретов в течение нескольких секунд.

з. Не следует вводить катетер глубоко, поскольку это может вызать рефлекторный кашель. Используют рекомендованную длину. Не выполняют отсасывание, если катетер введен слишком глубоко. Легкое прикосновение катетера к стенке трахеи может привести к травме.
и. Ограничивают время введения катетера и аспирации до необходимого для удаления секретов.

5. Методика у интубированных пациентов:
а. При поддержании проходимости дыхательных путей искусственными способами соблюдают стерильность, при этом на одну руку надевают стерильную перчатку, а на вторую нет.
б. Во время аспирации постоянно проводят пульсоксиметрию.
в. Постоянно мониторируют ЧСС.

г. Обычно лучше всего отключить новорожденного от аппарата ИВЛ и поручить второму специалисту проводить вспомогательную вентиляцию вручную, используя следующие рекомендации в соответствии с индивидуальными потребностями.
(1) FiО2 устанавливают на 10% или выше базового уровня.
(а) Мониторируют оксигенацию. Регулируют FiО2 для предотвращения колебаний оксигенации.
(б) Оценивают эффект процедуры.
(2) Пиковое давление на вдохе, как на аппарате ИВЛ или выше на 10 см вод.ст.
(3) Постоянное давление в дыхательных путях то же, что и на аппарате ИВЛ.
(4) ЧД 40-60 в минуту.

При высоком риске пневмоторакса при выраженной интерстициальной эмфиземе безопаснее использовать метод быстрой ручной вентиляции, используя более низкое пиковое давление вместо выдоха с продлением давления вдоха. В других случаях, когда уменьшение объема легких при аспирации представляет собой большую проблему, проводят дыхание с удержанием давления на вдохе при той же частоте, что и на аппарате ИВЛ.

При аспирации возникает уменьшение легочного объема со снижением растяжимости. Побочный эффект сохраняется в течение длительного времени, когда ИВЛ при тех же параметрах используется во время и после аспирации.

д. Определяют длину эндотрахеальной трубки вместе с переходником и отмечают на катетере для аспирации в качестве границы глубины введения.

е. Устанавливают вакуум на наименьшем уровне, необходимом для удаления секрета. Уровень требуемого разрежения зависит от нескольких факторов.
(1) Герметичности системы и колебания генерируемого давления вакуума.
(2) Точности манометра.
(3) Диаметра катетера (чем меньше катетер, тем выше давление).
(4) Объема и вязкости секрета.

ж. Удерживают катетер в одной руке, смачивают кончик в воде или физиологическом растворе. Проверяют правильность выбранной величины разрежения по скорости всасывания жидкости. Регулируют давление нерабочей рукой.

з. Нерабочей рукой освобождают входное отверстие искусственных воздухоносных путей.
1. Отсоединяют от дыхательного мешка, удерживают источник кислорода вблизи отверстия трубки.
2. Открывают порт специального переходника эндотрахеальной трубки для аспирации.

и. Свободной рукой удерживают интубаци-онную трубку, вводят в нее катетер до обозначенной границы. Во время введения не создают разрежения (то есть оставляют порт управления разрежением открытым).

к. Закрывают проксимальный порт управления разрежением и извлекают катетер.
л. Ограничивают время введения и удаления катетера 15-20 с.

м. Снова присоединяют эндотрахеальную трубку к дыхательному мешку и проводят 10-15 дыхательных циклов до стабилизации состояния пациента.
(1) Отмечают колебания оксигенации.
(2) Отмечают ЧСС.
(3) Отмечают экскурсию грудной клетки.

н. Если секрет вязкий или его слой толстый, вводят 0,25 мл физиологического раствора в эндотрахеальную трубку и продолжают вентиляцию.
о. Промывают катетер стерильной водой.
п. Повторяют процесс до полного очищения дыхательных путей.

Видео техники обработки ротовой полости у пациента

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Наиболее эффективный способ санации трахеобронхиального дерева является

Цель: стандартизация процедуры санации трахеобронхиального дерева (ТБД).

Где: отделение анестезиологии и реанимации.

Когда: при наличии показаний.

Ответственность: ответственным за проведение манипуляции в соответствии с требованиями СОП является медицинская сестра отделения анестезиологии и реанимации. Контроль над соблюдением СОП осуществляет старшая медицинская сестра структурного подразделения.

Нормативно-справочная документация:
· Приказ Минздрава от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”».
· Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача. Руководство. М.: Издательство МИА (Медицинское информационное агентство), 2011.
· Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций. Учебное пособие // Широкова Н.В. и др. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Показания к санации ТБД устанавливаются персоналом на основании признаков скопления мокроты у больного во время ИВЛ:
· хаотичные кашлевые движения пациента,
· видимая через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки мокрота,
· увеличение пикового давления при объемной вентиляции,
· появление волн на петле поток – объем,
· появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи, необходимость взятия проб мокроты для микробиологического исследования

Ресурсы
• Вакуумный отсос с регулятором отрицательного давления и емкостью для отсасываемой жидкости.
• Одноразовый стерильный аспирационный катетер с мягким эластичным наконечником, дополнительным боковым дистальным отверстием и Т-образной вставкой в основании катетера с отверстием вакуум-контроля. Наружный диаметр аспирационного катетера не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
• Стерильные медицинские перчатки.
• Стерильный физиологический раствор (для промывания катетера и возможных трахеальных инстилляций).
• Мешок Амбу, подключенный к источнику кислорода.

Минимальный обязательный мониторинг во время санации включает пульсоксиметрию, по возможности желательно также мониторировать ЭКГ и ЧСС.

Основная часть СОП
Подготовка к процедуре
1. Идентифицировать пациента по медицинским документам.
2. Надеть маску и медицинскую шапочку.
3. Приготовить все необходимое для процедуры на манипуляционном столике, поместить его вблизи от места проведения манипуляции.
4. Подготовка пациента к санации: если планируется аспирация мокроты только из трахеи, положение больного – на спине; если планируется также санация из главных бронхов, голову пациента поворачивают в сторону, противоположную санируемому бронху.
5. Обработать руки гигиеническим способом.
6. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика. 7. Надеть стерильные перчатки.
8. За 2–3 минуты до санации увеличить подаваемый дыхательный объем на 10–15 процентов (при объемной ИВЛ).
9. Провести преоксигенацию 100-процентным кислородом в течение, по крайней мере, 1 минуты перед санацией.

Выполнение манипуляции
1. Аспирационный катетер подсоединить к шлангу вакуумного отсоса. Дистальную часть катетера извлечь из упаковки непосредственно перед введением в трахею, до этой части катетера рукой стараться не дотрагиваться.
2. Установить отрицательное давление (не более 70–100 см вод. ст.).
3. Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединить от дыхательного контура или открыть крышку дополнительного прямоугольного адаптера.
4. Катетер осторожно ввести в эндотрахеальную (трахеостомическую) трубку на необходимую глубину, при этом отверстие в основании катетера оставить открытым. Почувствовав препятствие, катетер далее насильно не продвигать, а наоборот, вытянуть обратно на 1–2 см.
5. Закрыть пальцем отверстие вакуум-контроля в основании катетера и медленно извлечь его из трубки. При этом происходит удаление секрета и мокроты через катетер. Длительность такой процедуры не должна превышать 10–15 секунд.
6. После извлечения катетер промыть стерильным физиологическим раствором и при необходимости повторить аспирацию.
7. В процессе санации длительность отсоединения пациента от респиратора не должна превышать 1 минуту.
8. При ухудшении состояния больного (резкое снижение SaO2, цианоз, бради- или тахикардия, сердечные аритмии, судороги, нарушение сознания и т. д.) санацию немедленно прекратить и возобновить ИВЛ.
9. Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь или мокрота, рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5–8 мл физиологического раствора с последующей его аспирацией.
10. По окончании санации продолжить ИВЛ 100-процентным кислородом 2–3 минуты, после чего вернуться к предыдущей концентрации кислорода.

Завершение процедуры
1. Использованный материал поместить в непромокаемый пакет для отходов класса Б.
2. Снять использованные перчатки, положить в непромокаемый пакет для отходов класса Б.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

Возможные осложнения процедуры санации ТБД
1. Гипоксемия.
2. Брадикардия, остановка сердечной деятельности.
3. Тахикардия, аритмии сердца (в основном, экстрасистолия).
4. Травмирование слизистой оболочки трахеи.
5. Бронхоспазм.
6. Артериальная гипертензия, повышение ВЧД (при сопутствующих активных кашлевых толчках).
7. Инфекционные осложнения со стороны больного или персонала.

Распределение СОПа
Экземпляр Подразделение
Оригинал Главная медсестра
Копия Старшая медсестра отделения анестезиологии и реанимации

Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять
№ п/п Фамилия Подпись Дата

Источник