Механические способы окончательного гемостаза

Кровотечение и методы его остановки

Кровотечение в хирургии является грозным осложнением ран и оперативных вмешательств. Не случайно, знание видов и способов остановки кровотечения является фундаментальным знанием в хирургии.

Кровотечения подразделяют на виды в соответствии с поврежденным сосудом и выделяют:

· Артериальное, возникающее при повреждении артерии и характеризующееся пульсирующим и струящимся истечением крови алого цвета

· Венозное, характеризующее плавным течением крови темно-красного цвета, возникающее при глубоком повреждении тканей

· Капиллярное или кровотечение алого цвета на всем протяжении раны, которое наблюдается при повреждении мелких сосудов

· Паренхиматозное, характерное для ранения печени, селезенки или легкого. При подобном кровотечении выделяется алая и темно-красная кровь одновременно на всем протяжении раны

· Смешанное, которое характеризуется сочетанием различных видов кровотечения: капиллярное и венозное, артериальное и венозное и т.д.

В зависимости от характера повреждения выделяют так же кровотечения внешние, то есть вытекающие наружу и внутренние, когда самого кровотечения не видно, а кровь истекает в брюшную полость.

Методы остановки кровотечения

Различают основные методы временной и окончательной остановки кровотечения. Временные методы остановки кровотечения- способы остановки кровотечения, которые оказывают пациенту вне медицинского учреждения в качестве первой помощи пострадавшему:

· Наложение жгута или давящей повязки

· Зажатие поврежденной артерии

· Приподнятие поврежденной конечности

В медицинском учреждении производят окончательную остановку кровотечения.

Выделяют следующие методы окончательной остановки кровотечения:

· Механическая остановка кровотечения: зажим или перевязка сосуда, тампонада раны

· Физическая, которая заключается в прикладывании льда к ране или прижигании

· Биологический метод остановки кровотечения включает переливание крови

· Химический метод остановки кровотечения заключается в применении специальных медицинских препаратов, останавливающих кровь

Умение оперативно останавливать кровотечение – это главная и ключевая компетенция любого хирурга. Наш центр хирургии располагает исключительно компетентными специалистами, как хирургами и так и медицинским персоналом клиники, способным оперативно реагировать на экстренные ситуации пациентов.

Источник

Кровотечения

Понятия «кровотечение», «острая кровопотеря»

Под кровотечением понимают ситуацию, когда кровь (в норме находящаяся внутри сосудов человеческого тела) по разным причинам (чаще всего в результате травмы) покидает сосудистое русло, что приводит к острой кровопотере – безвозвратной утрате части крови. Это сопровождается снижением функции системы кровообращения по переносу кислорода и питательных веществ к органам, что сопровождается ухудшением или прекращением их деятельности.

В зависимости от величины кровопотери, вида сосуда, от того, какой орган кровоснабжался поврежденным сосудом, могут возникнуть различные нарушения в организме человека – от незначительных до прекращения жизнедеятельности, т.е. гибели пострадавшего. Это может произойти при повреждении крупных сосудов при неоказании первой помощи, т.е. при неостановленном сильном кровотечении. Компенсаторные возможности человеческого организма, как правило, достаточны для поддержания жизни при кровотечении слабой и средней интенсивности, когда скорость кровопотери невелика. В случае же повреждения крупных сосудов скорость кровопотери может быть настолько значительной, что гибель пострадавшего без оказания первой помощи может наступить в течение нескольких минут с момента получения травмы.

Цель и порядок выполнения обзорного осмотра пострадавшего

Целью обзорного осмотра является определение признаков кровотечения, требующего скорейшей остановки. Обзорный осмотр производится очень быстро, в течение 1-2 секунд, с головы до ног.

Основные признаки острой кровопотери:

Резкая общая слабость; чувство жажды; головокружение; мелькание «мушек» перед глазами; обморок, чаще при попытке встать; бледная, влажная и холодная кожа; учащённое сердцебиение; частое дыхание. Указанные признаки могут наблюдаться как при наличии продолжающегося наружного кровотечения, так и при остановленном кровотечении, а также при отсутствии видимого или продолжающегося кровотечения.

Наружное кровотечение

Сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, при этом кровь изливается наружу в окружающую среду.

Артериальные кровотечения

Являются наиболее опасными, так как при ранении крупных артерий происходит большая потеря крови за короткое время. Признаком артериальных кровотечений обычно является пульсирующая алая струя крови, быстро расплывающаяся лужа крови алого цвета, быстро пропитывающаяся кровью одежда пострадавшего.

Венозные кровотечения

Характеризуются меньшей скоростью кровопотери, кровь темно-вишневая, вытекает «ручьем». Венозные кровотечения могут быть менее опасными, чем артериальные, однако также требуют скорейшей остановки.

Капиллярные кровотечения

Наблюдаются при ссадинах, порезах, царапинах. Капиллярное кровотечение непосредственной угрозы для жизни, как правило, не представляет.

Смешанные кровотечения

Это кровотечения, при которых имеются одновременно артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Наблюдаются, например, при отрыве конечности. Опасны вследствие наличия артериального кровотечения.

В настоящее время при оказании первой помощи используются следующие способы временной остановки кровотечения:

1. Прямое давление на рану. 2. Наложение давящей повязки. 3. Пальцевое прижатие артерии. 4. Максимальное сгибание конечности в суставе. 5. Наложение кровоостанавливающего жгута (табельного или импровизированного).

Прямое давление на рану

Является наиболее простым способом остановки кровотечений. При его использовании рана закрывается стерильными салфетками или стерильным бинтом, после чего на область раны осуществляется давление рукой участника оказания первой помощи с силой, достаточной для остановки кровотечения. При отсутствии бинта или салфеток для наложения на рану можно использовать любую подручную ткань. При отсутствии табельных и подручных средств допустимо осуществлять давление на рану рукой участника оказания первой помощи (при этом не следует забывать о необходимости использования медицинских перчаток). Пострадавшему также можно рекомендовать попытаться самостоятельно остановить имеющееся у него кровотечение, используя прямое давление на рану.

Давящая повязка

Для более продолжительной остановки кровотечения можно использовать давящую повязку. При ее наложении следует соблюдать общие принципы наложения бинтовых повязок: на рану желательно положить стерильные салфетки из аптечки, бинт должен раскатываться по ходу движения, по окончании наложения повязку следует закрепить, завязав свободный конец бинта вокруг конечности. Поскольку основная задача повязки – остановить кровотечение, она должна накладываться с усилием (давлением). Если повязка начинает пропитываться кровью, то поверх нее накладывают еще несколько стерильных салфеток и туго прибинтовывают.

Пальцевое прижатие артерии

позволяет достаточно быстро и эффективно останавливать кровотечение из крупных артерий. Давление осуществляется в определенных точках между раной и сердцем. Выбор точек обусловлен возможностью прижатия артерии к кости. Результатом является прекращение поступления крови к поврежденному участку сосуда и остановка или значительное ослабление кровотечения. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же, как и прямое давление на рану). Пальцевое прижатие артерии может быть как самостоятельным способом остановки кровотечения, так и использоваться в комплексе с другими способами (например, с давящей повязкой на рану). Эффективность и правильность использования этого способа определяется визуально – по уменьшению или остановке кровотечения.

Прижатие общей сонной артерии

Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.

Прижатие подключичной артерии

Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.

Прижатие плечевой артерии

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.

Прижатие подмышечной артерии

Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.

Прижатие бедренной артерии

Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.

Максимальное сгибание конечности в суставе

Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к перегибу и сдавлению кровеносного сосуда, что способствует прекращению кровотечения. Этот способ достаточно эффективно останавливает кровотечение. Для повышения эффективности в область сустава необходимо вложить 1-2 бинта или свернутую валиком одежду. После сгибания конечность фиксируют руками, несколькими турами бинта или подручными средствами (например, брючным ремнем).

Кровотечение из ран верхней части плеча и подключичной области

При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом.

Остановка кровотечения из предплечья

Для остановки кровотечения из предплечья в локтевой сгиб вкладывают валик, конечность максимально сгибают в локтевом суставе и предплечье фиксируют к плечу в таком положении, например, ремнем.

Повреждение сосудов стопы, голени и подколенной ямки

При повреждении сосудов стопы, голени и подколенной ямки в последнюю вкладывают несколько бинтов или валик из ткани, после чего конечность сгибают в коленном суставе и фиксируют в этом положении бинтом.

Остановка кровотечения при травме бедра

Для остановки кровотечения при травме бедра сверток из ткани или несколько бинтов вкладывают в область паховой складки, нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе (притягивают колено к груди) и фиксируют руками или бинтом.

Наложение кровоостанавливающего жгута

Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения. Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.

Наложение кровоостанавливающего жгута

Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения.

Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.

1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут.

В качестве импровизированного жгута можно использовать подручные средства:

Тесьму, платок, галстук и другие подобные вещи. Для остановки кровотечения в этом случае из указанных материалов делается петля, закручивающаяся до остановки или значительного ослабления артериального кровотечения с помощью любого прочного предмета (металлического или деревянного прута). При достижении остановки кровотечения прут прибинтовывают к конечности. Импровизированные жгуты накладываются также по вышеописанным правилам.

Если пострадавший находится в сознании

Необходимо усадить его со слегка наклоненной вперед головой и зажать ему нос в районе крыльев носа на 15-20 минут. При этом можно положить холод на переносицу. Если спустя указанное время кровотечение не остановилось, следует вызвать скорую медицинскую помощь, до приезда которой надо продолжать выполнять те же мероприятия.

Если пострадавший с носовым кровотечением находится без сознания

Следует придать ему устойчивое боковое положение, контролируя проходимость дыхательных путей, вызвать скорую медицинскую помощь.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Методы окончательной остановки кровотечения из паренхимы почки

Попков В.М., Потапов Д.Ю., Понукалин А.Н., Дурнов Д.А.

Резюме

На основе анализа данных зарубежной и отечественной литературы рассмотрены основные методы гемостаза при резекции почки. Освещены основные преимущества и недостатки каждого метода, Обоснована необходимость применения лигатурных способов гемостаза при резекциях среднего сегмента почки и всех операций со вскрытием полостной системы почки.

Ключевые слова

Обзор

Резекция почки (парциальная нефрэктомия) направлена на иссечение части паренхимы органа, содержащий патологический очаг. Первая резекция почки произведена в 1887 году Черни. Различают следующие виды резекций: клиновидная, плоскостная и фронтальная. В настоящее время парциальную нефрэктомию выполняют при травме почки и множестве её заболеваний. Среди них: опухоль почки, мочекаменная болезнь, аномалии мочевыводящих путей, эхинококкоз и кисты почек, реноваскулярная гипертензия, ксантогранулематозный пиелонефрит и нефротуберкулез. [1]

Учитывая значительное увеличение в последние годы количества резекций почки при различной патологии, особенно актуальными становятся вопросы обеспечения гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде, так как осуществление гемостаза может занимать до 85% времени всей операции [2].

Среди множества способов окончательного гемостаза принято различать несколько групп:

Физические способы гемостаза включают в себя большую группу методик. Во время резекции почки из физических способов применяют: электрокоагуляцию, микроволновую, радиочастотную, лазерную коагуляцию, ультразвуковой и водоструйный диссекторы, а также аргоновые потоки. [3, 4, 5, 6, 7]

Электрокоагуляция (как монополярная, так и биполярная) популярна в качестве метода остановки кровотечения при резекции почки. Основные достоинства методики: простота применения, доступность большинству хирургов, уменьшение продолжительности операции [4]. Ong AM (2003) изучили возможность применения биполярного коагулятора при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Выявлены недостатки электрокоагуляции: в 17% случаев пришлось применить дополнительные методы гемостаза, зона коагуляционного некроза была не менее 2-4 мм., что может явиться причиной вторичных кровотечений и мочевых свищей. Таким образом, главной проблемой электрокоагуляции является образование обширной зоны коагуляционного некроза, величину которого очень трудно проконтролировать, кроме того, с помощью электрокоагуляции невозможно обеспечить надежный гемостаз из сосудов более 1 мм в диаметре, а в случае использования монополярной коагуляции, возможно ещё и повреждение электротоком тканей и органов, отдаленных от места оперативного вмешательства. Частично эти проблемы решает применение компьютер-контролируемой биполярной диатермической системы «LigaSure», которая позволяет значительно уменьшить зону некроза и коагулировать, по данным некоторых исследователей, сегментарные артерии почки [4].

В литературе имеется достаточное количество публикаций, посвященных применению микроволнового коагулятора во время резекции почки [3,5,6,7,8]. Fujimoto K. (2005) сообщили о резекции почки у 121 больного с использованием микроволнового коагулятора. Отмечено отсутствие влияния данной методики гемостаза на выживаемость и частоту рецидивирования опухоли в течение 5 лет наблюдения [5]. С накоплением опыта выявились существенные недостатки методики. Hamasaki T.(2004) применили микроволновую коагуляцию вместе с наложением гемостатических швов и биологического клея у 11 пациентов с опухолью почки. Средний размер опухоли – 2,5 см, опухоль располагалась в нижнем полюсе и среднем сегменте почки. Зона коагуляции проводилась в 6-7 мм от края опухоли. Зона вторичного коагуляционного некроза составила 7-10 мм. Осложнения были в 8% — мочевой свищ [6]. Matsui Y. (2002) использовали микроволновой коагулятор у 3 групп пациентов: 12 пациентам произведена краевая резекция почки, 8 пациентам – плоскостная резекция полюса почки, 12 больным 3 группы произведена резекция почки с предварительной перевязкой сегментарной артерии. Микроволновой коагулятор показал свою эффективность у больных 1 группы. Во 2 и 3 группе были высокие показатели кровопотери. Осложнения: в 47% мочевая фистула, 5,8% — инфаркт почки у пациентов с предварительной перевязкой сегментарной артерии [3]. Nanri M. (2009) сравнивали повреждение почечной паренхимы в двух группах больных – у 11 пациентов с использованием микроволнового коагулятора и 2 группы с традиционной резекцией почки с гемостатическими швами. Выявлено достоверное отличие числа клеток почечной паренхимы, подвергшихся апоптозу у пациентов с применением микроволнового коагулятора (в среднем 421 на 1000 клеток). В случае традиционной резекции с применением холодовой ишемии среднее число таких клеток составило 286 на 1000 клеток [7]. Satoh Y. (2005) использовали микроволновой коагулятор при резекции почки по поводу опухоли средним размером 1,5 см. оценивалась величина функционирующей паренхимы через месяц после операции. Потеря функционирующей паренхимы составила от 4 до 10% [8]. Таким образом, недостатками метода являются большая зона коагуляционного некроза (до 10 мм), низкая эффективность остановки кровотечения из сосудов диаметром более 1 мм и относительно высокая частота мочевых свищей. Одним из специфических осложнений данной методики гемостаза является образование после операции стриктуры верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента. Применение микроволнового коагулятора рекомендуется при резекции краевых опухолей почки диаметром до 2 см, расположенных на возможно большем удалении от полостной системы почки. Некоторые авторы вообще не рекомендуют применение микроволнового коагулятора при резекции почки.

В последнее десятилетие в иностранной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных применению во время парциальной нефрэктомии радиочастотной коагуляции (РЧ-коагуляции) [9,10]. Преимуществом метода является, по мнению ряда авторов, уменьшение зоны коагуляционного некроза, по сравнению с электрокоагуляционными методиками, а также высокая эффективность при коагуляции сосудов малого диаметра и уменьшение интраоперационной кровопотери [11]. Coleman J. (2007) сообщили о применении РЧА во время 20 резекций почки с хорошими непосредственными результатами, зона некроза составила 3 мм. Кроме того, авторы производили экспериментальное сравнение зоны некроза при РЧ-коагуляции и стандартной биполярной электрокоагуляции; при РЧ-коагуляции она была 4 мм, при электрокоагуляции – 7 мм [11]. Sprunger J. (2005) изучали в эксперименте эффективность и влияние на ткани РЧ-коагуляции во время резекции почки. Выявлены хорошие гемостатические характеристики метода. Ширина зоны некроза составила 2-3 мм, однако явления дистрофии были выявлены в 6-8 мм от зоны операции, что вероятнее всего объясняется воздействием высокой температуры. В случае вскрытия ЧЛС после операции в 100% случаев диагностирован мочевой затек [9]. Yao P. (2008) применяли РЧ-коагуляцию при резекции почки в эксперименте. Предварительно производилась электрокоагуляция по линии резекции полюса почки по кругу, затем выполнялась радиочастотная коагуляция и удаление при помощи холодного ножа. Отмечено малое время операции и небольшая величина кровопотери. Однако во всех случаях была необходимость в наложении дополнительных узловых швов на почку [10]. Таким образом, недостатками РЧ-коагуляции являются большая зона коагуляционного некроза, невозможность коагуляции сосудов среднего и крупного диаметра, необходимость применения дополнительных гемостатических методик [9,10]. Применение РЧ-коагуляции показано при наличии небольшой экзофитной опухоли и применения дополнительных методик гемостаза, результаты значительно лучше, если есть возможность интраоперационного УЗИ для надежной диагностики повреждения полостной системы почки [10].

Внедрение в медицинскую практику в 60-ых годах XX века газовых углекислотных лазеров, которые обладали выраженными режущими и гемостатическими свойствами, открыло новые возможности для достижения гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. Применяемые в хирургической практике лазеры можно разделить на две группы:

— высокоэнергетические лазеры (ВЭЛ). В эту группы относятся СО₂-лазер и АИГ-неодимовый лазер. Механизм их действия заключается в коагуляции тканей путем значительного их нагревания при поглощении лазерного луча[12].

— низкоэнергетические лазеры (НЭЛ). Данную группу представляют гелий-неоновый, полупроводниковый, ультрафиолетовый и калий-титанил фосфатный (КТФ) или «зеленый» лазеры. В клиническую практику они вошли недавно, поэтому и механизм их действия до конца остается неизученным [12,13,14].

Высокоинтенсивные лазеры обладают выраженным режущим эффектом. Nishiwaki Y. (1992) использовали АИГ-неодимовый лазер для резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность биполярной коагуляции данным способом артерий до 2 мм и вен до 5 мм в диаметре. После операции кровотечений из паренхимы не было. Johnson D.E. (1988) сравнивали применение неодимового лазера в различных режимах: охлажденного лазерного скальпеля, фокусированного луча и кварцевых GI-нитей. Получены следующие результаты: в режиме скальпеля отсутствует гемостатическое свойство лазера. В других режимах получены удовлетворительные результаты. Зона повреждения 1-2 мм. Однако при гистологическом исследовании через 3 недели после операции отмечено увеличение зоны некроза до 3 мм. По результатам нескольких исследований не выявлено достоверных различий в числе лигатур, необходимых для достижения окончательного гемостаза при резекции почки с использованием высокоэнергетического лазера или только шовных методов гемостаза. Также существенными недостатками применения ВЭЛ являются сильное задымление операционного поля и вскипание ткани в зоне резекции, что и может сказываться на качестве гемостаза [12].

Подобных недостатков лишены низкоэнергетические лазеры [12]. Однако, более низкая энергия воздействия на ткани обеспечивает большую частоту послеоперационных кровотечений (до 60%) и мочевых свищей (до 60%) особенно при применении полупроводниковых и диодных лазеров, что делает возможным их применение только в комбинации с другими гемостатическими методиками [12]. В последние несколько лет в урологическую практику активно внедряется калий-титанил фосфатный или «зеленый» лазер. Moinzadeh A. (2005) применяли КТФ-лазер при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Лазер применялся в 2 различных режимах: выпаривания и горячей резки. Осложнений выявлено не было. Авторы рекомендуют зеленый лазер для клинического применения [13]. Anderson J.K. (2007) сообщили о применении зеленого лазера при резекции почки в эксперименте. Производилась резекция полюса, в сумме 25% от массы почки. Осложнений выявлено не было. Недостаток – сильное задымление операционного поля [14]. Eret V. (2009) изучали применение зеленого лазера при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Авторы отмечают способность данного лазера коагулировать междольковые артерии почки и обеспечивать гемостаз. Непосредственно после операции ЧЛС была герметична, однако через некоторое время из-за вторичного некроза наступала экстравазация мочи. Поэтому рекомендуется применять зеленый лазер при небольших периферических опухолях полюса почки с незатронутой полостной системой почки [15]. Большинство авторов сходятся во мнении, что применение различных лазеров в качестве единственного метода гемостаза возможно лишь при резекции небольших периферических опухолей полюса почки с незатронутой ЧЛС. Во всех остальных случаях применение лазера может быть только в качестве дополнительного метода гемостаза.

Для диссекции и коагуляции тканей во время резекции почки возможно применение аргоновых потоков[16]. Принцип действия аппарата основывается на следующем: электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и некоторые частицы ткани, препятствуя также и обугливанию и устраняя связанное с обугливанием задымление операционного поля [2]. Однако, несмотря на некоторые преимущества, использование аргонового коагулятора не позволяет надежно «заваривать» сосуды диаметром более 1 мм, а также уменьшить зону коагуляционного некроза менее 2-5 мм. Кроме того, введение в ткани аргона иногда вызывает газовую эмболию[16].

Использование ультразвука также возможно во время резекции почки [17]. Преимущества методики – уменьшение величины кровопотери и зоны коагуляционного некроза по сравнению с электрокоагуляцией и микроволновым коагулятором. Jackman S.V. (1998) изучали применение гармонического скальпеля при резекции почки. Выполнялось 3 типа вмешательства на почке: краевая резекция, резекция полюса почки и гемирезекция или резекция среднего сегмента почки. Интраоперационный гемостаз оценивался по одному из 5 уровней: 0 – полное отсутствие гемостаза, 1- продолжающееся постоянное кровотечение, 2 – умеренное кровотечение, 3 –капиллярное кровотечение, 4 – сухое операционное поле. При использовании ультразвукового диссектора для краевой резекции почки кровотечение 0-2 уровня имелось в 9% наблюдений, при резекции полюса почки такое кровотечение было в 25% операций, при операции на среднем сегменте опасное для больного кровотечение было в 57% операций . В таких случаях использовались дополнительные гемостатические методики – коагуляция и лигатурные методы. Авторы не рекомендуют применение гармонического диссектора при геминефрэктомии и операциях на среднем сегменте почки.

В последние годы появились сведения о следующем поколении ультразвуковых диссекторов – высокоинтенсивном ультразвуковом кавитационном диссекторе [18,19]. Однако, частота кровотечения во время операции составила до 12,5%, особенно при отсутствии отжатия ножки почки. Lafon C. (2007) применяли при резекции полюса почки инструмент, который действовал на ткани высокоинтенсивным ультразвуком. Зона коагуляционного некроза была размерами 2,3 – 3,8 см [18]. Murat F.J. (2006) предложили использовать для резекции почки высокоинтенсивный ультразвуковой кавитационный диссектор. Произведено 12 резекций полюса почки по новой методике в эксперименте. Во всех случаях достигнут стабильный гемостаз. Однако в 25% случаев после операции диагностирована уринома, что свидетельствует о повреждении ЧЛС, во время операции не обнаруженном. Авторы отмечают необходимость дальнейших исследований методики [19].

Во время резекции почки для бережного препарирования тканей возможно применение водного диссектора [20]. Разделение тканей происходит струей воды диаметром до 0,3 мм под высоким давлением. Basting R.F. (2000) проводили сравнение влияния водного диссектора и электрокоагулятора на ткань паренхимы почки во время парциальной нефрэктомии. Проводилось исследование паренхимы у 24 пациентов, оперированных по поводу опухолей, кист почки и нефролитиаза. По сравнению с коагуляцией водный диссектор является гораздо более щадящим методом рассечения ткани, он практически не повреждает рассекаемую паренхиму [20]. Главный недостаток методики – отсутствие всякой возможности коагуляции сосудов, даже самых мелких, поэтому применение водного диссектора при резекции почки возможно только в сочетании с другими методами гемостаза.

Биологические методики гемостаза включают в себя использование собственных биологических тканей организма, продуктов переработки тканей животных, препаратов крови и её фракций, препаратов на основе веществ, содержащихся в растениях и комбинированных препаратов.

Возможности применения в хирургии паренхиматозных органов сальника, жировой ткани и мышц с гемостатической и пластической целью известны достаточно давно. Их гемостатический эффект обеспечивается прежде всего высоким содержанием тромбокиназы, тканевого тромбопластина и других компонентов тромбообразования. Во-вторых, при фиксации на раневой поверхности биологических материалов обеспечивается механическое закрытие дефекта и значительное замедление кровотока. Из всех биологических тканей организма до настоящего времени наиболее часто применяется большой сальник, причем как изолированно, так и на сосудистой ножке. Впервые с гемостатической целью при операциях на почке он был применён ещё в 1893 г. [2]. Большой сальник может применяться для тампонады раны при глубоком раневом канале или в качестве прокладки для предупреждения прорезывания швов, накладываемых на паренхиматозный орган[21]. Причем мышечная ткань может быть взята у самого больного во время операции, а может быть и консервированной. В последнее время, однако, используется только аутомышца. Так, Маховский В.З. с соавт. (1996) для закрытия раневой поверхности почки предлагает использовать наружную косую мышцу живота, выкроенную из отдельного доступа[22]. Возможно также использование мышц непосредственно из стенок операционной раны[2]. O’Сonnor R.C. (2002) доложили об опыте применения во время 24 резекций почки с гемостатической и пластической целью биологического материала на основе подслизистой оболочки тонкого кишечника свиней. Эксцизия опухоли производилась с помощью аргонового коагулятора, отдельные крупные сосуды паренхимы лигировались. Затем материал фиксировался к паренхиме 8-образными швами из абсорбируемого хромируемого материала. Случаев послеоперационного кровотечения, образования мочевых фистул и почечной недостаточности зафиксировано не было [23].

Группа препаратов, получаемых из крови или её компонентов, довольно обширна. Наибольшее применение в практике из них имеют препараты на основе фибринового клея, а также на основе желатина и коллагена. Обязательными компонентами фибринового клея являются фибриноген и тромбин, которые обеспечивают быстрое образование сгустка на месте применения, а также ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота, апротинин и др.), которые предупреждают расщепление образовавшегося полимера фибрина. Hidas G. (2006) докладывают о возможности проведения резекции почки без использования гемостатических швов, а только применяя клей на основе сывороточного альбумина (“BioGlue”). Сообщается о 31 операции. Средний размер опухоли составил 3,7 см, переливание крови потребовалось в 3,2% случаев. Профузных послеоперационных кровотечений не было [24]. Schips L. (2006) сообщили об использовании во время резекции почки для гемостаза аутологичного фибринового клея, полученного непосредственно из крови пациента с помощью аппарата «Вивостат». Способ опробован у 10 больных с хорошими непосредственными результатами, других гемостатических методик во время операции не применялось [25]. Однако, большинство авторов достаточно скептически относятся к применению фибринового клея при резекции почки, считая его лишь дополнительным методом гемостаза. Shekarriz B. (2002) в обзоре литературы, посвященном применению фибринового клея в урологии, отмечает возможность его применения при резекции почки. Основными недостатками метода, по мнению автора, являются невозможность остановки кровотечения из более или менее крупных артерий паренхимы почки и высокая стоимость препарата [26]. Кроме того, при использовании фибринового клея в форме аэрозоля возможно возникновение смертельной эмболии сосудов легких.

Гемостатические средства на основе желатина и коллагена гораздо дешевле и доступнее для хирургов, чем фибриновые клеи. Кровоостанавливающее действие желатина, выполненного в виде губки, основано на абсорбции на ней значительных количеств форменных элементов крови с последующем их разрушением, высвобождением тканевого тромбопластина и образованием плотного сгустка. Существуют препараты на основе желатина и в виде клея. Bak J.B. (2004) выполняли гемостаз во время резекции экзофитной полярной опухоли почки размером 2-3 см у 6 пациентов с помощью желатин-тромбинового геля. Кровотечений из оперированной почки не было. Авторы отмечают возможность применения геля у пациентов с небольшими по размеру экзофитными опухолями, расположенными в полюсах почки, если же предполагается длительная резекция (средний сегмент почки, большой размер опухоли), то предпочтение в качестве метода гемостаза следует отдавать обвивному гемостатическому шву [27]. Richter F. (2003) изучали возможность применения для гемостаза коллаген-тромбинового композита («FloSeal»). За время исследования выполнено 36 парциальных нефрэктомий по поводу опухоли почки средним размером 2,9 см. Полный гемостаз достигался после 1-2 минутного прижатия композита, случаев послеоперационного кровотечения и забрюшинной гематомы не было, другие методики гемостаза не применялись. Авторы отмечают целесообразность для применения «FloSeal» во время резекции почки по поводу небольшой, периферийной опухоли почки [28]. Таким образом, применение гемостатических препаратов на основе компонентов крови показано при резекции небольшой экзофитной опухоли полюса почки [27,28]. При резекции опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте показано применение гемостатических швов совместно с биологическими клеевыми композициями.

Среди химических средств различают: цианакрилатные и полиэтиленглюколевые клеевые композиции, препараты на основе железа, оксицеллюлозы и синтетические материалы[29,30,31,32]. Ramakumar S. (2002) изучали возможность остановки кровотечения во время плоскостной и клиновидной резекции почки в эксперименте с использованием фотополимеризующегося гидрогеля на основе полиэтиленглюколя лактата. Авторы отметили хорошие гемостатические свойства вещества при остановке неинтенсивных кровотечений [30]. Sabino L. (2007) изучали процессы восстановления паренхимы почки после её резекции с применением оксицеллюлозы. Сравнивалось 2 группы животных: у особей 1 группы в качестве метода гемостаза применяли наложение U-образных гемостатических швов, животным 2 группы в рану почки вшивалась оксицеллюлоза. В результате опытов выявлено, что при применении оксицеллюлозы наблюдается гораздо более выраженная тканевая воспалительная реакция, образуется грубый рубец в зоне операции и имеется высокий риск мочевого свища (особенно на 7 сутки после операции) [31]. Имеется опыт использование гемостатических препаратов на основе железа («Капрофер», «Ферракрил», «Viscostat»). В состав препаратов входят соединения железа и Е-аминокапроновая кислота. Механизм их действия основан на неспецифической денатурации белков сыворотки крови и форменных элементов с образованием сгустка, плотно фиксирующегося к раневой поверхности. А аминокапроновая кислота, обладая свойствами ингибитора фибринолиза, стабилизирует пленку денатурированных белков и тем самым обеспечивает гемостатические свойства препарата. Действие цианакрилатных клеев осуществляется путем образования на раневой поверхности прочной пленки, препятствующей кровоистечению, которая в последующем рассасывается [29]. Использование цианакрилатных клеевых композиций имеет существенные недостатки, которые ограничивают их применение при операциях на паренхиматозных органах. Так для надежной фиксации клея к раневой поверхности последняя должна быть высушенной, иначе надежной фиксации клеевой композиции не происходит, что может послужить причиной вторичных послеоперационных кровотечений. Совершенно очевидно, что обеспечить абсолютно сухую раневую поверхность во время операции на паренхиматозных органах достаточно проблематично. Кроме того, цианакрилатные клеи обладают общей и местной токсичностью и вызывают образование зоны некроза в месте нанесения [1]. В последующем зона некроза может стать субстратом для возникновения гнойно-воспалительных осложнений, отторжение её также чревато развитием вторичных кровотечений. Xie H. (2008) применяли материал на основе хитозана для контроля кровотечения при резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность использования хитозана как дополнительного средства для остановки паренхиматозного кровотечения и обтурации полостной системы почки [32]. Таким образом, химические клеевые композиции и тканевые материалы применяются при резекции почки в настоящее время в качестве дополнительного метода гемостаза, после наложения гемостатических швов, для полной остановки кровотечения, закрытия возможного дефекта ЧЛС и пластики дефекта органа [30,32].

Механические способы являются в историческом плане наиболее ранними методами остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Принцип их действия основан на постоянном сдавлении паренхимы органа вместе с содержащимися в ней кровеносными сосудами. До настоящего времени в литературе не имеется чёткой классификации механических способов гемостаза. Среди них различают прежде всего:

— методы, основанные на применении различных компрессионных устройств

— методы остановки кровотечения с помощью кетгутовых сеток

Методы, основанные на применении различных компрессионных устройств, в настоящее время применяются в основном для обеспечения временного гемостаза и «сухого» операционного поля во время резекции почки [33,34]. Основным положительным моментом при применении временной компрессии паренхимы во время операции является отсутствие необходимости работы на ножке почки и использования местной гипотермии, т. к. остающаяся часть почки не обескровливается. Чаще для компрессии применяются металлические зажимы, как специальные [35,36], так и применяемые в других отраслях хирургии – зажимы Сатинского, Де Бейки и др.[33,34] Verhoest G. (2007) выполнили 5 резекций полюсов почки с помощью наложения в 1 см от края опухоли зажима Сатинского на паренхиму. Осложнений не было [33]. Rodríguez-Covarrubias F. (2007) произвели резекцию полюса почки у 7 пациентов при помощи наложения на орган аортального зажима Де Бейки. Авторы отмечают отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Недостаток метода – большое время операции (в среднем 236 минут). Применение методики позволяет осуществить надежный контроль за опухолью во время её удаления, а также показано при риске послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) [34]. Simon J. (2009) предложили для использования во время резекции почки зажим на паренхиму, повторяющий контуры органа. Зажим накладывали в 1-2 см от края опухолевого узла, последний располагался в верхнем или нижнем полюсе. Производили резекцию почки, после чего осуществляли окончательный гемостаз с помощью других различных методик. Подобным образом выполнено 3 резекции почки по поводу рака, осложнений после операции не выявлено [35]. Hatano T. (2002) сообщили о методике резекции нижнего полюса почки, которая заключалась в следующем: после мобилизации органа паренхима надсекалась на глубину 10-15 мм, затем в разрез заводился специальный зажим для пережатия сосудов мозгового слоя почки. Затем полюс почки иссекался и накладывались узловые гемостатические швы [36]. Для компрессии могут применяться и гибкие конструкции [37]. Gill I.S. (1995) применили во время резекции почки разработанный ими турникет, который представлял из себя двойную петлю и одевался на паренхиму почки, обеспечивая тем самым обескровливание полюса органа. Осложнений авторы не зафиксировали. Selikowitz S.M. (1999) для временного гемостаза использовали отжатие нижнего полюса почки с помощью пластиковой гибкой ленты на анкерном креплении. Метод показал высокую эффективность, как при открытых, так и лапароскопических операциях [37]. Хирурги, применяющие методики компрессии паренхимы во время резекции почки, считают их показанными при: маленьких (до 3 см) опухолях верхнего или нижнего полюса в стадии Т₁ или бóльших опухолях, но которые располагаются экстраренально, а также у пациентов с высоким риском послеоперационной острой почечной недостаточности [33,34]. Есть опыт применения при резекции полюса почки и линейных степплеров [29,38]. Несмотря на то, что этот окончательный метод гемостаза существенно сокращает время операции, значительная зона послеоперационного некроза паренхимы и частые послеоперационные кровотечения и мочевые фистулы значительно ограничили показания к применению подобных устройств.

Принцип сдавления паренхимы почки сеткой из кетгута, предложенный Tarozzi и Albarran в 1913 году, используется в урологии до настоящего времени. Распространенным является метод гемостаза по К.Т. Овнатанян., а также некоторые его модификации. Несомненным преимуществом данного способа гемостаза является отсутствие необходимости наложения гемостатических швов и связанное с этим уменьшение зоны ишемии и последующего некроза паренхимы. Недостатками метода являются техническая сложность и длительность процедуры применения кетгутовой сетки, возможность образования гематом внутри паренхимы почки из-за довольно частого недостаточного сдавления сосудов крупного диаметра, которое может потребовать повторной органоуносящей операции[2,21,29].

Лигатурные методики гемостаза широко распространены при резекции почки, как в изолированном виде, так и в комбинации с другими способами остановки кровотечения. В литературе до настоящего времени нет четкой классификации видов гемостатических швов, применяемых при резекции почки, между тем уже достаточно давно известны требования, предъявляемые к методу во время операции на почке. Шов почки должен отвечать следующим условиям:

1) обеспечивать надежную остановку кровотечения

2) создавать наилучшие условия в зоне операционной раны для регенерации ткани путем максимального уменьшения зоны некроза

3) способствовать быстрейшему восстановлению функциональной способности органа

4) содействовать профилактике послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых до настоящего времени остаются вторичные кровотечения [29].

Необходимым условием для препятствия прорезыванию наложенного шва является использование различного рода подкладок. В настоящее время в качестве таковых применяются: собственные биологические материалы (околопочечный жир, аутологичная мышца, сальник); консервированные биологические материалы; синтетические материалы и гемостатические пластины; гемостатические клипсы [21,39,41,42]. Так, Cariou G. (1996) применяли в качестве подкладки синтетический материал «Гортекс». Накладывали сквозные швы на паренхиму после плоскостной резекции почки, в качестве прокладки использовали «Гортекс». На паренхиму почки предварительно накладывали сосудистый зажим. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было [38]. Simforoosh N. (2009) у 33 пациентов с резекцией почки применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде также не было [41]. Taneja S. (2009) предложили оригинальную технику шва почечной паренхимы. Отличие от других составило то, что в местах вкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, тем самым фиксируя её. Другие подкладки не применялись. Прорезывания нитей не было ни в одном случае [42]. Казихинуров А.А. (2001) предлагает использовать во время операции в качестве подкладки аллогенную капсулу почки. Преимуществом её автор считает дополнительные гемостатические свойства, полное рассасывание в течение 3-х месяцев после операции и возможность оценки после операции зоны резекции с помощью лучевых методов диагностики. Петров С.Б (2009) в качестве подкладки используют гибкую ленту из политетрафторэтилена. В послеоперационном периоде вторичных кровотечений не было. Компрессионный и гемостатический эффект сохранялся в течение месяца после оперативного вмешательства [43]. По нашему мнению, лучшим подкладочным материалом является паранефральная клетчатка, т.к. она доступна всем хирургам, надежно защищает гемостатические швы от прорезывания, к тому же её использование не требует дополнительных оперативных приемов и не удлиняет время операции.

Следует отметить, что до настоящего времени в литературе нет четкой классификации гемостатических швов, применяемых при резекции почки. Целесообразна, на наш взгляд, следующая их классификация:

При выполнении резекции почки наиболее распространены узловые швы. Обязательным условием их наложения является захват в шов почечной капсулы, т.к. во всех других вариантах происходит прорезывание шва. Существует несколько вариантов узловых швов на почку: простой узловой шов [38,41,44,45,46], вертикальный и горизонтальный П-образные швы [47,48], U-образный шов, двойной узловой шов и некоторые другие [21,39].

Основное достоинство простого узлового шва с захватом капсулы и ЧЛС почки – простота наложения и уменьшение время операции. J.M.Cozar (2008) опубликовали свой опыт проведения резекций почки по поводу рака . В качестве методики гемостаза авторы использовали простые узловые швы через капсулу почки и прошивание отдельных сосудов в ране. Авторы отмечают эффективность простого узлового шва и не рекомендуют применение матрацных швов из-за большой зоны ишемии, которая возникает после их наложения [44]. Simforoosh N. (2009) у 33 пациентов с резекцией почки для гемостаза применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было, что дало авторам право рекомендовать методику для широкого применения [41]. Возможно применение узлового шва в качестве дополнительного метода гемостаза – в таком случае накладываются поверхностные швы на капсулу почки. Rubinstein M. (2005) обобщили опыт 350 резекций почки. В качестве метода гемостаза использовали комбинацию оксицеллюлозы и поверхностных узловых швов на паренхиму, в качестве дополнительного метода использовали фибриновый клей и гемостатические клипсы. Осложнений методики практически не было [45].

Основные недостатки шва: обширная зона ишемии и неравномерная компрессия в глубине паренхимы почки, что может приводить к образованию внутриорганных гематом и вторичному кровотечению. L’esperance J.O. (2009) выполнили следующий эксперимент на свиньях: выполнялась резекция почки, накладывались глубокие узловые чрезпаренхиматозные однорядные швы. На фоне этого производились интраоперационная селективная артериография почки и ретроградная пиелография. Цель исследования: выявить эффективность швов в плане гемостаза и ликвидации интраоперационного повреждения ЧЛС. Всего выполнено 8 операций. После наложения швов в 2 случаях из 8 диагностировано продолжающееся кровотечение из сегментарной артерии с образованием внутриорганной гематомы. В 3 случаях из 8 диагностировано подтекание мочи за пределы ЧЛС. В четырех случаях зафиксировано сдавление соседней сегментарной артерии, что обусловило в последующем образование зоны ишемизированной ткани почки [46]. Отличными гемостатическими свойствами обладают различные П-образные швы, к тому же, они более надежны к прорезыванию. Так, Zincke H. (1995) в качестве гемостатических рекомендуют применять горизонтальные матрацные узловые швы [47]. Оригинальная методика шва была предложена Tsivian A. (2004). Суть её заключалась в следующем: на рану почки накладывалось 4-5 П-образных швов шириной 2 см, отступя 0,5 см от края резекции. Швы не затягивались. Затем между петлей этого шва накладывался глубокий узловой шов, отступя 1 см от края резекции. Подтягивая за узловой шов, П-образные завязывались, после чего завязывался и узловой шов, прорезывания и кровотечения не наблюдали. Всего по методике прооперирован 61 пациент, в основном резецировался полюс почки, средний сегмент лишь в 5 случаях [48]. Самым существенным недостатком при применении этих швов является большая зона ишемии и вторичного некроза почечной ткани [44]. Следует отметить, что впервые подобный шов описан и применен в клинике Н.В. Петровым (1971), автор отмечал его эффективность при клиновидной резекции, однако не рекомендовал применять свой шов при плоскостной резекции почки. Близким к описываемому является U-образный шов, который имеет сходные недостатки. Методика наложения двойных лигатур при резекции почки впервые предложена при её резекции М.Н. Ефенджиевым и в последующем усовершенствован Н.М. Понукалиным [21,39]. Достоинства методики: практически отсутствуют вторичные кровотечения и мочевые затеки, очень маленькая зона вторичного некроза, возможность применения при резекции среднего сегмента почки.

При резекции почки возможно также применение непрерывного шва [42,49]. Преимущества шва: надежный гемостаз. Недостатки: трудности в контроле натяжения отдельных нитей во время накладывания, бóльшая зона ишемии и вторичного некроза, чем при использовании узловых швов. Taneja S. (2009) накладывали непрерывный однорядный шов через капсулу и полостную систему почки, отличие от похожих методик составило то, что в местах выкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, фиксируя её. Тем самым достигалось нужное натяжение отдельных нитей [42]. Подобные результаты получены Shikanov S. (2009), которые в эксперименте сравнивали 2 методики гемостаза: комбинацию 2-х рядного шва «Викрилом» с наложением абсорбируемых клипс и наложение непрерывного самоудерживающегося шва новым материалом «Quill SRS». Осложнений в обеих группах не было, получены сходные величины зоны ишемии в обеих группах экспериментальных животных [49]. Как разновидность непрерывного, при плоскостной резекции возможно применение кисетного шва.

Таким образом, лигатурные методики гемостаза могут применяться при любых резекциях почки. Они абсолютно показаны при наличии опухоли диаметром более 4 см c преимущественно интрапаренхиматозным ростом, операциях на среднем сегменте почки, а также в случаях, когда при операции вскрывается полостная система почки. Во всех остальных случаях применение различных методик гемостаза зависит от технических возможностей и предпочтений оперирующего хирурга.

Источник