Лучший способ конизации шейки матки

Какие методы конизации шейки матки лучше? Лазерная конизация, радиоволновая конизация, электроконизация или петлевая конизация Сургитроном?

Методы конизации шейки матки

Афанасьев Максим Станиславович. Окнкогинеколог, хирург, д.м.н., профессор, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии и рака шейки матки.

В этой статье я хочу рассказать вам о разных методах конизации шейки матки. И хотя в настоящее время 98% предраковых заболеваний шейки матки и рак шейки матки первой стадии я успешно лечу полностью без операции методом фотодинамической терапии, в 2 % случаев без конизации не обойтись. Она требуется для уточнения диагноза, при значительных рубцовых деформациях шейки матки и в тех редких случаях, когда фотодинамическая терапия (ФДТ) как метод выбора невозможен.

Да, это не оговорка. Я практикую терапевтический и органосохраняющий подход к лечению, и результаты говорят сами за себя – в 98% случаев хирургическая конизация шейки матки не нужна. Она не требуется даже для получения образца ткани (биопата) для гистологического исследования. Почему? С одной стороны, у нас даже на 1B стадии рака более 80% шансов на протекающий без метастазов процесс. С другой стороны, после проведения фотодинамической терапии пациентка в течение года остается под моим ежеквартальным контролем, и любая отрицательная динамика незамедлительно корректируется повторной процедурой ФДТ, а при необходимости – операцией. Я практикующий хирург, поэтому многие выводы сделаны мною на собственном опыте. В конце статьи я расскажу вам, какой метод конизации использую в своей практике и почему.

Метод 1. Ножевая конизация шейки матки

Иссечение конуса в этом случае выполняется обычным хирургическим скальпелем.

Достоинства

Метод позволяет получить идеальный биопат для гистологического исследования и установить диагноз максимально точно.

Недостатки метода

Из всех способов конизации шейки матки метод считается самым травмирующим. Конизация скальпелем вызывает обильное кровотечение, имеет длительный послеоперационный период и самый высокий процент осложнений:

• сужение (стеноз) цервикального канала, которое приводит к бесплодию;

• истмико-цервикальная недостаточность, которая чревата невынашиванием беременности на сроке 16-36 недель из-за самопроизвольного раскрытия шейки, и без наложения швов на шейку матки будет не обойтись;

• сформировавшиеся после процедуры рубцы затрудняют трансформацию шейки матки в родовой канал и требуют выполнение кесарева сечения для родоразрешения;

• нарушение выработки цервикальной слизи повышает риск инфекции матки и плода.

Метод 2. Петлевая конизация шейки матки электроножом (электроконизация шейки матки, LEEP, LLETZ)

В США процедура называется LEEP – Loop electrosurgical excision procedure, в Европе — LLETZ – Large loop excision of Transformation zone. Медицинское название этой процедуры – эксцизия.

Видео петлевой конизации шейки матки —

/youtu.be/cCiTgFyapeI Электрический ток высокой частоты нагревает тонкую проволочную петлю, которая при температуре выше 80 °С приобретает свойства скальпеля. Для операции размер и форма петли (полукруглая, квадратная или треугольная) подбирается с таким расчетом, чтобы удалить зону трансформации за один проход.

После операции кровоточащие сосуды «прижигают» шаровидным электродом.

Высокая конизация с удалением внутренней области цервикального канала выполняется немного по-другому. Для нее используется так называемый электрод «парус».

Электрод вводится в шейку матки, один или 2 раза проворачивается. Так удаляется конусовидная область шейки матки.

Операция заканчивается обработкой раны антисептиком.

Достоинства метода

Недостатки:

• невозможно точно контролировать глубину конизации;

• риск послеоперационного кровотечения;

• оказывает негативное влияние на способность к зачатию и вынашиванию. Сужение цервикального канала и значительное количество рубцов после заживления повышают риск выкидыша и преждевременных родов.

Метод 3. Радиоволновая конизация шейки матки

Электрохирургические скальпели совершенствуются. Электромагнитные волны высокой частоты называются радиочастотными, а работающие в диапазоне 3,8–4,0 МГц аппараты – радиохирургическими. По сути, методика представляет собой усовершенствованную электроконизацию. Повысив частоту тока, ученые повысили скорость нагрева тканей в месте соприкосновения с проволокой и сократили время воздействия электрода на ткани. Тем самым они значительно уменьшили глубину ожогов. Радиохирургическая конизация шейки матки обычно выполняется на аппарате «Сургитрон» (США) или «Фотек» (Россия).

Недостатки

• сохраняется термическое влияние на ткани, и в зоне разреза всё равно происходит гибель клеток.

Достоинства

• конизация шейки матки радиоволновым методом имеет низкий процент осложнений;

• значительное уменьшение глубины ожогов позволяет шейке быстро восстановиться;

• не требует стационара;

• коагулирутет кровеносные сосуды и предотвращает кровотечение;

• незначительное повреждение образца ткани позволяет выполнить точное гистологическое исследование;.

• доступная цена процедуры.

Метод 4. Конизация шейки матки Сургитроном

«Сургитрон» – так называет радиоскальпель американской фирмы «ELLMAN International». Радиохирургический аппарат и дал название методу. По своей сути конизация шейки матки аппаратом «Сургитрон» ничем не отличается от радиоволнового метода. Отличается только тем, что производитель «Сургитрона» запатентовал определенную длину волны, и радионожи других производителей работают на других частотах. Соответственно, метод имеет все достоинства и негативные последствия РВ конизации.

Метод 5. Лазерная конизация шейки матки

Конизация шейки матки лазером обычно выполняется CO2 (углекислотным) лазером. Если погрузиться в физику, то лазеры — это высокоэнергетический поток. Лазеры для лазерной хирургии работают в нескольких режимах.

1. Луч менее 1 мм в диаметре используется как лазерный скальпель. Им действуют почти также, как обычным скальпелем – иссекают конус. Использование лазера в этом режиме считается необоснованно дорогим, хотя и позволяет получить биопат почти без обугленных краев.

2. Луч 2-3 мм используется для испарения ткани. Этот процесс еще называют вапоризацией, деструкцией или абляцией.

Под воздействием высокой энергии лазерного луча вода в тканях за доли секунды нагревается и испаряется. Испаряется вместе с тканями. Лазерная абляция осуществляется с точностью до микрона – в зависимости от настроек, на глубину от 20 до 200 микрон. Поэтому чтобы провести конизацию на значительную глубину, требуется несколько проходов лазером. Глубина вапоризации при использовании лазера составляет 2-3 мм на шейке матки, и до 5-6 мм в области цервикального канала. Поэтому конизация лазером используется только для лечения дисплазии первой степени, реже – второй. Лазер требует высокой прицельной точности, поэтому чтобы исключить случайные движения пациентки, конизация лазером всегда проводится под общим наркозом.

Достоинство CO2 лазеров

• лазеры вызывают минимальный ожог на глубину всего 2-3 мм, ведь их энергия практически не поглощается тканями;

• лазеры не требуют «прижигания» сосудов после операции – лазерный луч коагулирует сосуды по ходу процедуры;

• раневая поверхность контактирует только лазерным лучом и не контактирует с инструментами. Такая непревзойденная стерильность процедуры обеспечивает быстрое заживление.

Именно эти свойства CO2 лазеров обеспечивает быстрое и качественное заживление после процедуры.

Недостатки лазерной конизации

Конизация лазером имеет очень существенный недостаток. Я не использую ее в своей практике, потому что после этой процедуры невозможно получить ткани для достоверной гистологии – в режиме вапоризации забор биопата невозможен, а в режиме скальпеля ткани имеют обширные термические повреждения, которые делают биопат непригодным для полноценного гистологического исследования. Есть у лазерного метода и еще один недостаток – далеко не все хирурги могут привыкнуть к бесконтактной работе с тканями. В статье мы рассмотрели различные виды конизации шейки матки. В своей практике я отдаю предпочтение петлевому радиохирургическому методу. С одной стороны, минимальное тепловое повреждение тканей – залог быстрого заживления шейки. С другой стороны, эта методика в сочетании с РДВ-выскабливанием цервикального канала дает полную и максимально достоверную информацию о текущем диагнозе.

Фотодинамическая терапия после конизации

Если вам уже выполнена конизация шейки матки, этого недостаточно для выздоровления. Хирургическое лечение заболеваний, вызываемых вирусом папилломы высокого онкогенного риска, имеет высокий процент рецидивов. Оставшиеся в цервикальном канале очаги эпителия с ВПЧ с вероятностью 70% в течение 6-24 месяцев приводят к рецидиву папиллом шейки и матки, лейкоплакии, эктропиона, дисплазии или рака ин ситу.

Конизация или ФДТ что выбрать?

Источник

Конизация шейки матки

Конизация шейки матки, также известная как конусовидная биопсия, это процедура, целью которой является удаление конусовидного участка ткани шейки матки с захватом зоны трансформации.

Операция может быть проведена при помощи скальпеля, лазера или радиохирургическим методом (LEEP), при этом отсутствуют значительные отличия в эффективности того или иного способа терапии. Аблативные процедуры носят только терапевтический, но не диагностический характер и требуют обязательного предварительного гистологического подтверждения диагноза.

Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, связанных с вирусом папилломы человека патогенетически оправдано только в дополнение к эксцизии.
Методами лечения дисплазии шейки матки являются аблация (деструкция) и эксцизия (иссечение). Эксцизия шейки матки выполняется путем петлевой эксцизии (LEEP – Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone – электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) на глубину от 7 мм и более.

Показания к конизации шейки матки:

• верифицированная умеренная и тяжелая дисплазия шейки матки
• неоднократное выявление цитологической патологии при зоне трансформации 2-3 типа
• эпителиальные поражения шейки матки, распространяющиеся в цервикальный канал
• несоответствие цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований
• подозрение на микроинвазивный рак шейки матки
• рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Аблация переходной зоны возможна при:

• отсутствие данных о тяжелой дисплазии шейки матки и подозрении на инвазивный процесс;
• зона трансформации визуализируется полностью (1 тип);
• нет признаков поражения эктоцервикальных желез;
• нет данных о вовлечение эндоцервикса в патологический процесс;
• нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.

При выполнении эксцизии обязательно иссечение зоны трансформации и переходной зоны с частью вышележащих эндоцервикальных крипт.

• При зоне трансформации 1 типа – глубина иссечения должна быть не ≤ 7 мм.
• При зоне трансформации 2 типа – глубина иссечения должна быть до 10 мм.
• При зоне трансформации 3 типа- глубина иссечения должна быть не ≤ 15 мм.

После применения хирургических методик частота излечения от поражений шейки матки составляет 86-97%. Оценка эффективности терапии проводится через 6 и 12 месяцев путем проведения ПАП-теста, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии. Положительный ВПЧ-тест, даже при Наличии нормальной цитологии, свидетельствует о неудаче эксцизии и риске рецидива заболевания (в 3-14% случаев).

Объем обследования перед проведением конизации шейки матки:

1. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
2. Клинический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген).
5. Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспарагинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза).
6. Группа крови и резус-фактор.
7. Консультация терапевта, ЭКГ.
8. Микроскопическое исследование из влагалища (с окрашиванием по Граму).
9. ПЦР на Chlamydia trachomatis.
10. Мазок на онко-цитологию.
11. Анализ на вирус папилломы человека онкогенного типа методом ПЦР (не обязательно).
12. Расширенная кольпоскопия.

Операция должна быть проведена с момента окончания менструального кровотечения и до 10-го дня цикла. На фоне применения комбинированных оральных контрацептивов, операция может быть проведена в любой день, но прием новой упаковки препарата проводится без перерыва на менструалоподобную реакцию.

Техника операции.
Целью конизации является удаление зоны трансформации. Неполный захват зоны трансформации может являться причиной рецидива заболевания. Размер и форма конуса определяются распространенностью патологического процесса и размером шейки матки.
Если зона трансформации локализована в цервикальном канале и эктоцервикс выглядит нормально – основание конуса может быть небольшим, но высота конуса должна быть достаточной для захвата всей патологической ткани цервикального канала. У пациенток в постменопаузе глубина конуса должна составлять 2 см (рис. 1).

Если зона трансформации большая и нет информации о распространении патологического процесса в эндоцервикс, максимально удаляется ткань с эктоцервикса с минимальным захватом эндоцервикса (рис. 2).

Использование предварительно местных инъекция 20-30 мл вазопрессина (0.5 ЕД/мл) или раствора эпинефрина 1:200.000 позволяет снизить объем кровопотери.
Ножевая конизация – производится скальпелем под общей или региональной анестезией. Пациент находится в литотомной позиции на спине. Возможно (но не обязательно) проведение катетеризации мочевого пузыря.

Техника операции:

1. Обязательно проведение расширенной кольпоскопии для определения объема пораженной ткани.
2. На 3 и 9 часов условного циферблата могут быть наложены провизорные швы (рис. 3).

3. После инъекции вазопрессоров скальпелем производится циркулярный разрез с захватом зоны трансформации и без травмирования цервикального канала (рис. 4, 5, 6). После удаления конуса производится выскабливание цервикального канала. При необходимости проведения выскабливания стенок полости матки, вначале проводится конизация шейки матки, а после – расширение цервикального канала и кюретаж эндометрия.

После удаления конуса могут быть наложены швы, может использоваться оксидированная целлюлоза (суржисел) или наложены компрессионные швы с использованием латеральных швов (рис. 7).

Лазерная вапоризация проводится на глубину от 5 до 7 мм, мощность от 500 до 1000 Ват на см2.

Петлевая эксцизия – может проводиться под местной анестезией (5-10 мл 1% раствора лидокаина с 1:100,000 эпинефрином), инъекции вводятся на 3, 6, 9 и 12 ч. Условного циферблата. Глубина захвата ткани должна быть не менее 5 мм.

Источник