Лечение хронического парапроктита (свищей) лигатурным методом
Хроническим парапроктитом называется хроническое воспаление клетчатки вокруг (около) прямой кишки. Хронический парапроктит возникает при нерациональном и несвоевременном лечении острого парапроктита. При хроническом течении формируется свищ с внутренним отверстием в стенке прямой кишки, свищевым ходом в клетчатке таза и наружным отверстием на коже промежности.
Радикальное лечение хронического парапроктита — только хирургическое, хотя возможны консервативные паллиативные (облегчающие состояние) мероприятия:
- гигиена заднего прохода,
- промывание свищевого прохода антисептиками и растворами антибиотиков,
- мазевые повязки,
- физиотерапия и т.д.
Хирургическое лечение хронического парапроктита состоит из 4 групп операций:
- рассечение свища в просвет прямой кишки,
- иссечение свища в просвет прямой кишки (в нескольких вариантах),
- лигатурный метод (с помощью перевязки),
- пластические операции.
Каждому виду свища соответствует свой вариант оперативного вмешательства. Эта статья посвящена лигатурному методу лечения хронического парапроктита.
Хронический парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Частота возникновения свищей прямой кишки колеблется от 7,6 до 32% от всех проктологических заболеваний. Существует несколько классификаций свищей прямой кишки. Все они, имея незначительные различия в деталях, в общем сводятся к разделению свищей в зависимости от уровня прохождения собственно фистулы относительно анального сфинктера. Лечение интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищей несложно, эффективно, дает хорошие отдаленные результаты. К сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными ответвлениями и полостями, хроническим воспалением в клетчаточных пространствах, находящихся вблизи свища, а также ранее оперированные. Для лечения высоких свищей применяется лигатурная методика ликвидации внутреннего отверстия.
После проведения лигатуры через внутреннее отверстие нить снаружи от ануса затягивают над волокнами анального жома. Под давлением лигатуры происходит прорезывание тканевого мостика с миграцией внутреннего отверстия в дистальном направлении, тем самым происходит его ликвидация. За прорезывающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью, формируется соединительнотканный рубец, удерживающий волокна анального сфинктера от расхождения. Параллельно вдоль стенки прямой кишки изнутри кнаружи идет заполнение неушитой части параректальной раны грануляциями. Объем этих операций значителен, продолжительный послеоперационный период обусловлен длительным сроком отхождения лигатуры и заживления послеоперационной параректальной раны. Пациент на длительное время утрачивает трудоспособность.
В ряде случаев при высоких свищах прямой кишки на фоне длительного, рецидивирующего течения заболевания, после перенесенных ранее неудачных операций, вследствие наличия гнойных затеков некротизируется или деформируется образующейся рубцовой тканью участок анального жома в зоне прохождения фистулы. Структуры нижнеампулярного отдела прямой кишки и параректальная клетчатка также подвергаются значительной рубцовой деформации. В таких случаях перед хирургом стоит задача не только ликвидировать свищ и его внутреннее отверстие, но и сохранить держательную функцию запирательного аппарата прямой кишки.
Использование лигатурного метода лечения свищей прямой кишки имеет определенные преимущества, которых недостает другим методикам. Во-первых, его применение сопровождается наиболее низкой частотой рецидивов; во-вторых, он подходит для лечения свищей высшей категории сложности; в-третьих, методика операции технически проста в исполнении.
Однако этому способу присущи и значительные недостатки:
1) большая длительность лечения — традиционно считается, что лигатура должна прорезываться не менее 20 дней, а по данным некоторых авторов, время отхождения лигатуры доходит до 30-40 суток;
2) возможное развитие недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.
Несмотря на то, что лигатурный метод используется в проктологии в течение длительного времени, возможности укорочения сроков прорезывания лигатуры и, таким образом, сокращения продолжительности лечения, остаются неизученными. Отсутствуют исследования, направленные на изучение морфологического строения анального сфинктера после его прорезывания лигатурой в различные сроки.
Особенность хирургического лечения высоких свищей прямой кишки в том, что после иссечения свищевого хода и проведения лигатуры параректальная рана заживает вторичным натяжением в условиях постоянного инфицирования высоковирулентной микрофлорой прямой кишки. При коррекции раневого процесса значительную роль играет видовой состав, вирулентность и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, использующимся в местном лечении после операции.
Заживление параректальной раны и ликвидация внутреннего свищевого отверстия — это единый взаимодополняемый процесс, поскольку только баланс скорости прорезывания лигатуры и заживления раны дает стойкое излечение без выраженной деформации мышечного каркаса промежности и развития послеоперационной инконтиненции. В литературе уделяется недостаточное внимание современному этиотропному лечению перианально-параректальных ран. Не разработаны методики ведения больных в послеоперационном периоде, способствующие сокращению времени заживления параректальной раны.
=================
Вы читаете тему:
Лечение высоких свищей прямой кишки
Ильин В. А. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2004.
Источник
Лигатурный способ при свищах
Рассечение перемычки, отделяющей свищевой ход от заднепроходного канала, возможно медленно, путем перетяжки лигатурой, а также путем одномоментного разреза скальпелем или ножницами.
Лигатурный метод описан впервые Гиппократом. По остроте болевых восприятий кожа, окружающая задний проход, стоит, как и кожа окружности рта, на втором месте после кожи пальцев, ладоней и подошв. Можно себе представить, какие мучения испытывали больные в прежние времена, когда им без всякого обезболивания туго завязывали ткани области заднего прохода, включая и кожу. Больные испытывали сильные боли на протяжении целой недели. Гиппократ рекомендовал остающийся мостик рассекать через неделю, если не происходило полного’ разрушения перемычки затягиванием лигатурой.
В настоящее время обезболиванием можно совершенно снять болевые ощущения на время операции. Но в послеоперационном периоде после того, как действие анестетика закончится, больные от ущемления здоровой кожи в области заднего прохода испытывают сильные боли. Поэтому нужно после проведения лигатуры через канал свища рассечь слизистую оболочку и кожу или иссечь из них ленту от внутреннего до наружного отверстия. При этом лигатурой перетягивают только глубжележащие, менее болезненные ткани.
Лигатуру завязывают петлей, которую развязывают каждые 4—5 дней и снова туго завязывают.
Так, постепенно лигатурой пересекается мостик тканей, отделяющих свищ от анального канала. Волокна части сфинктера или всей его толщи, попавшие в медленно пересекаемый пучок, не расходятся, а в глубине уже рассеченные волокна покрываются грануляциями и начинают срастаться. Вся процедура замедленного рассечения лигатурой занимает в среднем от 3 до 4 недель.
Иссечение свища прямой кишки
Часто хирургами применяется метод простого рассечения свища. Метод несложен, общедоступен и довольно радикален. Но он также имеет свои отрицательные стороны.
После анестезии тканей, окружающих свищ, через наружное отверстие свища вводят пуговчатый или желобоватый зонд. При полном и прямолинейном ходе свища конец зонда выводят через внутреннее от верстие в просвет прямой кишки. Зонд не удается вывести в просвет кишки, если свищ неполный или если канал его извилист. Тогда, введя зонд по свищу на возможную глубину, хирург прободает зондом остающиеся ткани с тем, чтобы кончик зонда вышел в просвет кишки через измененный участок слизистой оболочки.
Указательный палец левой руки хирурга должен при этом находиться в просвете кишки и встретить зонд. После этого конец зонда выводят за пределы заднепроходного отверстия. При небольшой перемычке тканей это легко удается сделать, не сгибая зонд. Но если имеется массивная перемычка тканей или если внутреннее отверстие свища находится высоко, то кончик зонда удается вывести, только сильно согнув его. З’атем по зонду скальпелем производится рассечение всех тканей, отделяющих свищ от канала заднего прохода. Края образовавшейся раны расходятся. Рана принимает вид желоба (корыта), на дне которого лежит рассеченный канал свища. Некоторые хирурги добавляют к рассечению тщательное выскабливание свища острой ложечкой. В рану вводят тампон с мазью Вишневского.
Через несколько дней рана покрывается грануляциями, постепенно выполняется ими и эпителизируется с краев. При наличии нескольких кожных отверстий свища полагается рассечь кожу над всеми ходами, а потом рассечь основной магистральный канал, открывающийся в слизистой оболочке кишки. Все раны тампонируют, и заживление их под тампонами идет путем гранулирования и эпителизации с краев.
Операция рассечения применяется при подкожно-подслизистых свищах или при свищах, проходящих через внутреннюю часть волокон наружного сфинктера. Рассечение свища, расположенного кнаружи от сфинктера, как правило, поведет к нарушению функции этой мышцы.
В литературе описываются следующие отрицательные стороны простого рассечения свищей: 1) рецидивы свищей, 2) повреждения сфинктера; 3) длительное заживление операционных ран.
Источник
Лигатурный способ при свищах
Рассечение свища в просвет кишки при очень поверхностных свищах с минимальным повреждением сфинктера. Альтернатива — проведение лигатуры через имеющийся свищевой ход для обеспечения адекватного оттока гнойного отделяемого. Существуют два вида лигатур:
• Пересекающая лигатура: проводится вокруг порции сфинктера, вовлеченного в процесс транссфинктерным свищем, с целью постепенного пересечения порции сфинктера лигатурой.
• Дренирующая лигатура (единичная, множественная, кратковременная/долговременная): проводится через свищевой ход для предотвращения скопления гноя и заживления свища вокруг лигатуры. Дренирующая лигатура может быть также проведена с целью подготовки свища к последующему вмешательству, например, пломбировке коллагеновым клеем.
а) Место проведения. Поликлиника, операционная, общее обезболивание.
б) Альтернатива:
• Консервативное ведение: если свищ симптомный, обычно не показано.
• Рассечение/иссечение свища.
• Пластика низведенным лоскутом прямой кишки.
• Введение коллагеновой пломбы. Введение фибринового клея.
• Модифицированная операция Hanley.
в) Показания. Свищ прямой кишки.
г) Подготовка:
• Клиническое обследование: выявление вторичного (наружного) отверстия, вероятного первичного отверстия; наличие двусторонних свищевых отверстий или рубцов (подковообразный свищ); выявление с помощью зондирования, введения перекиси водорода, методов лучевой визуализации (ЭРУЗИ, МРТ и т.д.).
• В плановом порядке: частичное/полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
д) Этапы операции фистулотомии и проведения лигатуры при свище:
1. Положение пациента: лежа на животе в виде «складного ножа».
2. При плановых операциях: пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Введение анорасширителя и исследование зубчатой линии по окружности для выявления первичного отверстия. Если отверстие не визуализируется: тест с перекисью водорода, вводимой через вторичное отверстие (избегать избыточного введения) => появление пузырьков газа через первичное отверстие.
4. Осторожное исследование свищевого хода изогнутым серебряным зондом, насильственное проведение которого может способствовать формированию ложного хода. Если введение зонда затруднительно: распрямление свищевого хода во время проведения зонда тракциями от ануса зажимом Кохера, наложенным на край наружного отверстия.
При неудаче: частичное рассечение свища для выяснения направления хода, либо фистулоскопия (с применением уретероскопа). Если внутреннее отверстие не найдено, несмотря на все попытки: иссечение или широкое дренирование полости, однако, в такой ситуации велика вероятность рецидива свища.
5. Зонд успешно проведен через свищевой ход => оценка степени вовлечения анального сфинктера:
а. Рассечение свища: при очень поверхностном свищевом ходе с незначительным вовлечением сфинктера ( рассечение вдоль зонда от вторичного до первичного отверстия (например, электрокоагулятором).
б. Проведение пересекающей лигатуры: вовлечено >20% сфинктера => проведение лигатуры с рассечением кожи и слизистой между двумя отверстиями без пересечения мышцы (предостережение: не проводить лигатуру над интактной кожей), выскабливанием свищевого хода щеткой или протаскиванием через него полоски марли => стягивание концов лигатуры (например, эластичной сосудистой лигатуры) и их соединение тремя швами так, чтобы она плотно, но без странгуляции, охватила мышцу сфинктера.
в. Проведение дренирующей лигатуры: при вовлечении > 20% сфинктера, однако лигатура проводится только для уменьшения объема отделяемого и предотвращения формирования рецидивного абсцесса (например, долгосрочные лигатуры при болезни Крона) или для созревания без немедленной радикальной операции (например, с целью последующего введения в свищ коллагеновой пломбы); лигатура проводится через свищ и завязывается без рассечения кожи и слизистой между первичным и вторичным отверстиями.
6. Гемостаз.
7. Повязка не требуется.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Комплекс анального сфинктера, конфигурация анального канала (=> деформация в виде «замочной скважины»).
ж) Послеоперационный период рассечения свища прямой кишки и проведения лигатуры:
Открытое ведение раны до полного заживления (при рассечении), ушивание кожи только при лигатурном методе (пересекающая/дренирующая лигатура): сидячие ванночки или подмывания дважды в день и после каждого стула.
Пересекающая лигатура: затягивание с интервалом в один месяц до тех пор, пока лигатура постепенно не пересечет вовлеченную порцию сфинктера (оставляя за собой рубец).
з) Осложнения. Кровотечение, задержка мочеиспускания (признак сепсиса?), рецидив инфекции, тазовый/промежностный сепсис, рецидивирующий/персистирующий свищ (10-15% случаев). Недержание кала (
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
