Катетеризация бедренной артерии по способу сельдингера

Катетеризация центральных вен

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь – часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене. При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контролем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ – рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного – через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса – рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности – дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера: при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

Источник

Катетеризация бедренной артерии по способу сельдингера

б) Точка пункции артерии. Пункция лучевой или бедренной артерии.

в) Техника пункции артерии. Исследуйте гемостаз, уточните анатомическую ситуацию.
Пункционная канюля вводится в стерильных условиях, в точке, расположенной ниже кончиков пальцев, пальпирующих артерию. При правильном введении канюли отмечается пульсирующий поток ярко красной крови. Мануальная компрессия места пункции поддерживается в течение 5-10 минут после удаления канюли; можно использовать мешочек с песком или давящую повязку.

г) Осложнения. Гематома паховой области, ложная аневризма, артериовенозный свищ, забрюшинная гематома вследствие нераспознанного повреждения задней стенки сосуда (может потребоваться хирургическая ревизия).

Тест Аллена для определения артериального кровоснабжения кисти.

II. Катетеризация артерии.

а) Показания. Инвазивное измерение кровяного давления у пациентов с высоким риском, которым проводится интенсивная терапия, анализ газов крови, длительное введение лекарств.

б) Точки катетеризации артерии. Лучевая, бедренная, плечевая артерия и артерия тыла стопы.

в) Техника катетеризации артерии. В стерильных условиях, в положении пациента лежа на спине пальпируется артерия, и в нее под углом 45° вводится тонкая канюля. Дальнейшие манипуляции производятся в соответствии с техникой Сеььдингера. Оцените кровообращение в конечности.

Катетеризация лучевой артерии противопоказана без предварительного проведения теста Аллена. Тест Аллена позволяет оценить проходимость поверхностной ладонной дуги посредством попеременного пережатия локтевой и лучевой артерии. Катетеризация лучевой артерии противопоказана, если после прижатия и полного перекрытия перфузия пальцев не достаточна, а пульсация локтевой артерии не определяется. Техника катетеризации лучевой артерии соответствует таковой при катетеризации сосудов по Сельдингеру.

г) Осложнения. Венесекция. Риск гангрены при атеросклеротическом изменении сосудов, что может привести к необходимости ампутации.
Артериальный катетер должен быть снабжен следующей хорошо заметной надписью: «Не использовать для введения лекарственных средств».

Канюляция лучевой артерии. Пункция артерии (а), проведение пластиковой канюли и последующее удаление иглы (б)
и присоединение к короткой магистрали с трехпросветным краном (в).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Катетеризация бедренной вены

, MD, VCU Health System

Катетеризация бедренной вены имеет процедурные преимущества по сравнению с катетеризацией поверхностной и легко доступной вены. Кроме того, близлежащая анатомия там не такая сложная и отсутствуют жизненно важные структуры, которые есть в области яремной и подключичной вен. Однако центральные венозные катетеры (ЦВК), установленные на бедре, имеют более высокий риск инфицирования и тромбоза, поэтому подходят только для лежачих пациентов.

(См. также Сосудистый доступ: центральная венозная катетеризация Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения и Канюляция бедренной вены под ультразвуковым контролем Катетеризация бедренной вены под ультразвуковым контролем Для катетеризации бедренной вены под контролем ультрасонографии используется ультразвук в режиме реального времени (динамически) для проведения венопункции и проволочный направитель (метод Сельдингера). Прочитайте дополнительные сведения ).

Показания

Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков

Невозможность получить периферический венозный доступ Катетеризация периферической вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения или провести внутрикостную инфузию Внутрикостная инфузия Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца

Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей

Внутривенная инфузия на высокой скорости или больших объемов жидкости, если постановка периферических венозных катетеров большого диаметра (например, 18 или 16 калибра) или других центральных венозных катетеров (ЦВК) невозможна

Трансвенозная электрокардиостимуляция (см. видео Установка трансвенозного электрокардиостимулятора Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения ) или Мониторинг легочной артерии Мониторинг с помощью катетеризации легочной артерии (КЛА) Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение. Прочитайте дополнительные сведения (катетер Свана-Ганца)*

Установка фильтра нижней полой вены

Необходимость центрального венозного доступа у пациентов с синдромом верхней полой вены

Центральный венозный доступ над диафрагмой, если нет противопоказаний, как правило, предпочтительнее доступа через бедренную вену для тех пациентов, которым требуется центральный венозный доступ. Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.

* Для трансвенозной кардиостимуляции и мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены Методика проведения катетеризации подключичной вены под контролем УЗИ Для катетеризации подключичной вены под контролем ультрасонографии используется ультразвук в режиме реального времени (динамически) для проведения венопункции и проводник (метод Сельдингера). Прочитайте дополнительные сведения справа или катетеризация подключичной вены Катетеризация подключичной вены При чрескожной катетеризации подключичной вены анатомические ориентиры используются для проведения венепункции, а при методике Сельдингера – для введения центрального венозного катетера через. Прочитайте дополнительные сведения слева

Противопоказания

Интраабдоминальное кровоизлияние или региональная травма

Тромбоз бедренной вены

Локальная инфекция в месте введения

Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией

При интраабдоминальном кровотечении или локальной травме для катетеризации следует использовать места, относящиеся к бассейну верхней полой вены.

Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*

Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение

Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены

Неконтактный пациент (при необходимости следует воздействовать седативным средством)

* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации бедренной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Катетеризация бедренной вены может быть предпочтительна для пациентов с коагулопатией, поскольку, в отличие от подключичной или внутренней яремной локализации, бедренный треугольник легко поддается пальпации и жизненно важные структуры (дыхательные пути, плевральный купол, средостение, кровеносные сосуды, идущие к мозгу) находятся далеко от места венепункции.

Осложнения

(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации Осложнения центральной венозной катетеризации Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения .)

Перфорация мочевого пузыря или кишечника (редко)

* Редкие осложнения, связанные с неправильным положением или смещением бедренного катетера, включают катетеризацию артерий и инфузию в забрюшинное пространство.

Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.

Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.

Оборудование

Стерильные процедуры, барьерная защита

Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

Стерильные хирургические простыни (большие), полотенца

Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки

Защитные лицевые щитки

Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю

Мониторинг сердечной деятельности

Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина объёмом около 5 мл)

Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)

Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)

Игла-интродьюсер (например, тонкостенная, 18 или 16 калибра, с соединительной втулкой со снятой внутри фаской, около 2,5 дюймов [6 см] длиной)

3- и 5-мл шприцы (используйте шприцы с соответствующим наконечником для надевания поисковых игл и игл-интродьюсеров)

Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J

Скальпель (#лезвия 11)

Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или более, минимальная длина для бедренного катетера составляет 24 см)

Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])

Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов

Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)

Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка

* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением иглы-интродьюсера. Он обычно не используется, но является необязательным (например, при ожирении) для катетеризации бедренной вены.

Полезно иметь при операции одного или двух помощников.

Дополнительные факторы

Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т. е. не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).

Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.

Если бедренная артерия канюлирована либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите консультацию хирурга о возможности хирургического удаления.

Сопутствующая анатомия

Бедренные артерия и вена доступны в пределах бедренного треугольника, который ограничен сверху паховой связкой, медиально длинной приводящей мышцей и латерально портняжной мышцей.

Паховая связка определяется как линия, проведенная между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью.

Бедренную артерию пальпируют ниже паховой связки, как правило, в средней точке или медиальнее от нее. При отсутствии пальпируемого пульса на бедренной артерии предполагается, что бедренная артерия лежит в этой области.

Бедренная вена лежит медиально прилегающей к бедренной артерии. С увеличением расстояния от паховой связки вена проходит под артерией.

Желаемая точка пункции бедренной вены — 1–2 см ниже паховой связки. Кровотечение из-за прокола стенки сосуда в этом месте можно контролировать путем внешнего прижатия сосудов к головке бедренной кости.

Забрюшинное пространство располагается выше паховой связки. Кровотечение из-за прокола стенки сосуда в этом месте становится причиной забрюшинного кровотечения, а внешнее прижатие сосудов может оказаться невозможным.

Положение пациента при проведении процедуры

Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).

Для наполнения бедренной вены кровью уложите пациента на спину или в легкое обратное положение Тренделенбурга (с немного приподнятым кверху головным концом кровати).

Комфортно отведите и поверните ногу наружу путем вращения.

Отведите паннус или уретральный катетер от паховой области (используя пластырь или, при необходимости, помощь ассистента).

Пошаговое описание методики

Следует провести предварительный (нестерильный) осмотр для идентификации лобкового симфиза, переднего верхнего подвздошного гребня, пульса на бедренной артерии и пупка.

Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.

Избыточные волосы в области проведения вмешательства можно состричь, но не сбривать. Бритье увеличивает риск инфицирования.

Подготовка оборудования

Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.

Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.

Наберите местный анестетик в шприц.

Необязательно: присоедините поисковую иглу к 5-мл шприцу с 1–2 мл стерильного физиологического раствора.

Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.

Предварительно промойте все каналы ЦВК стерильным физиологическим раствором (3–5 мл), а затем закройте просветы колпачками или шприцами.

При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.

Подготовка стерильного поля

Обработайте тампоном с раствором антисептика обширный участок кожи от передне-верхней ости подвздошной кости до средней линии, охватывая участок на 15 см ниже паховой связки.

Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.

Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.

Установление пути введения иглы

Осторожно пальпируйте пульс на бедренной артерии 2 или 3 пальцами. Пальпировать следует осторожно, чтобы не сдавливать прилегающую бедренную вену (к сжатому венозному просвету затруднен доступ).

Путь введения иглы: процедурные иглы (иглы для местной анестезии, поисковые и интродьюсерные иглы) вводятся на 2–4 см ниже паховой связки, на 1 см медиальнее бедренной артерии, под углом 45–60 ° в кожу и направляются в сторону пупка.

Во время введения иглы постоянно пальпируйте бедренную артерию, а саму иглу держите медиально к артерии, чтобы избежать прокола последней.

Обезболивание места катетеризации

Нанесите каплю анестетика на место введения иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы. При продвижении шприца поддерживайте мягкое отрицательное давление на поршень для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.

Вставьте иглу-интродьюсер (или поисковую иглу, на выбор)

Вводите иглу-интродьюсер (или, при необходимости, поисковую иглу) скосом вверх, вдоль пути продвижения иглы.

Во время продвижения иглы поддерживайте легкое отрицательное давление на поршень шприца.

Прекратите продвижение иглы вперед, когда в шприце появится кровь (вы можете почувствовать, как игла проникает сквозь стенку во время вхождения в просвет сосуда). Держите шприц неподвижно в этом месте. Даже небольшое движение может сместить кончик иглы в вене.

Если после 2–4 см введения в цилиндре шприца не появляется кровь, медленно извлеките иглу. Если игла изначально полностью прошла через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги все еще не появляются, следует извлечь иглу почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть иглу в вену еще раз. Не меняйте направление иглы, пока она не будет полностью введена.

Оценка обратного тока крови

Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.

Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.

Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т. е. темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.

Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин.

Необязательно: используйте поисковую иглу для направления иглы-интродьюсера

Если до этого момента вы вводили иглу для поиска вены (или иглу для введения анестетика, которая находила вену), то теперь эта игла будет использоваться в качестве ориентира для введения иглы-интродьюсера.

Держите шприц-манипулятор так, чтобы срез иглы был направлен вверх.

Необходимо использовать один из двух методов введения: либо вынуть поисковую иглу и немедленно ввести интродьюсерную иглу по тому же пути, либо держать поисковую иглу на месте и вставить интродьюсерную иглу ниже и примерно параллельно ей (под немного меньшим углом к коже).

Как только в цилиндре шприца появится кровь, прекратите продвижение иглы-интродьюсера и удерживайте ее неподвижно.

Если поисковая игла не была удалена, немедленно извлеките её.

Вставка проволочного направителя

Продолжайте держать иглу-интродьюсер в неподвижном положении.

Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образная кривая была направлена вверх.

Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Продвиньте проволоку на 20–30 см.

При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя, необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.

Однако, при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.

После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.

Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)

Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.

Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.

Расширение вводного тракта

Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой надрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем катетера, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.

Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во всё время проведения процедуры всегда держитесь за проволочный проводник.

Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.

Размещение катетера

Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.

Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.

Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, с шагом в несколько сантиметров, используя при необходимости штопорообразные движения, поэтапно продвигайтесь вперед по всей длине бедренного катетера.

Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.

Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.

Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.

Перевязка раны

Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.

Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.

Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.

Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.

Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.

Последующее наблюдение

При необходимости (например, если катетер бедренной кости не функционирует) проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить, что кончик катетера находится в нижней полой вене дистальнее правого предсердия.

Предупреждения и распространенные ошибки

Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.

Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.

Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.

Советы и рекомендации

Катетеры бедренной вены или артерии обычно используются только в качестве временного доступа, поскольку они имеют высокий риск инфицирования. Как можно скорее их следует заменить на катетеры, расположенные выше диафрагмы.

Источник