Современные представления о лечении урогенитального кандидоза
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.
В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.
Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.
Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.
К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.
Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.
К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.
Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:
- острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
- хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).
Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).
Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.
При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.
У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.
Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.
Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.
В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.
К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.
Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.
В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.
Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.
Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.
Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:
- для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
- для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
- для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).
Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.
Противокандидозные препараты включают:
- полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
- имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
- триазолы — флуконазол, итраконазол;
- прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.
Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.
Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.
Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.
При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.
Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:
- травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
- клион-Д — миконазол + метронидазол;
- макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
- полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
- тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.
Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.
В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:
- растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
- суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
- вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
- кортикостероидные кремы (I и II класса).
При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.
Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.
В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.
Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.
При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.
Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).
На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.
Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
- Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
- Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.
Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза
Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.
В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.
После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.
Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.
Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург
Источник
Немного о витаминах – то, о чем вы не догадывались
Витамины относят к подвиду микронутриентов, которые необходимы организму в маленьких дозах — мкг или мг, но нужны постоянно!! Многие из витаминов могут влиять на формирование генома клетки, соответственно, влиять на репродукцию и предрасположенность к онкологическим заболеваниям.
В нашей стране гипервитаминоз физиологически не встречается, а вот множественные дефициты витаминов — да. Дефицит может быть 3-х степеней выраженности:
- авитаминоз (полное отсутствие),
- гиповитаминоз (частичное отсутствие),
- субнормальная обеспеченность.
Дальше будут писать про каждый витамин отдельно и в виде краткой справки. Так как витамины часто тесно связаны с микроэлементами, буду немного упоминать и про них.
- Самая частая нехватка — это нехватка витаминов группы В (В1, В2, В5, В6, В12), особенно у школьников. Связано это с преобладанием рафинированной пищи, стрессами.
- Аллергия на витамины группы В (особенно инъекционных) часто связана не с «самим витамином», а с сульфитами-стабилизаторами раствора витамина. И при наличии аллергии на инъекционные формы может отсутствовать аллергия на таблетированные формы.
- Витамины группы В лучше усваиваются через ЖКТ, и в инъекциях используются только при острых состояниях (радикулопатия, неврит и др).
- МИФ — витамины группы В провоцирую онкологию.
Витамины В1+В6+В12 не влияют на метастазирование опухолей .
И даже имеют не выраженный противоопухолевой эффект. - Витамины В12 и Д в большей степени снижают риск рака поджелудочной железы.
- Витамин Е и Sелен в эксперименте повышали риск рака бронхов – ТОЛЬКО У КУРЯЩИХ ЛЮДЕЙ ! (более 1 пачки сигарет в день).
- Витамин С + Железо + Марганец (Мn) — лучшая тройка для лечения ЖДА (железодефицитной анемии).
- Витамин В12 + Йод + Селен = оптимальная профилактика аутоиммунных заболеваний (обратите внимание. не имеются ввиду уже развившиеся патологии).
- Витамин РР + хром (Сr) = отличный вариант в лечении инсулинорезистентности и ожирения.
- Витамин В2 (рибофлавин) + магний = отличная пара лечения мигрени!
- Для лучшего усвоения витаминов — необходимо движение!
Гиподинамия ослабляет усвоение всех витаминов! - Для лечения остеопороза доза витамина Д должна удерживать его концентрацию в крови не менее 40нг/мл.
- При плохо поддающемся лечению атопическом дерматите, синдроме сухости кожи, заедах, сухости губ, конъюнктивитах и рецидивирующих фурункулезах возможна генетическая предрасположенность к нарушению усвоения витаминов (про это отдельная статья) — на сегодня такой анализ доступен к сдаче в российской практике.
- Мальчики более предрасположены к полигиповитаминозу, чем девочки.
- Частая тошнота без признаков инфекции – частый симптом дефицита витаминов В1, В6.
- Судороги голеней – чаще дефицит Железа, Магния, витаминов В1 и В6.
- Перенесенный туберкулез у родственников, положительный вираж туберкулиновых проб у пациента — почти 100% маркер генетического нарушения усвоения витамина Д, что требует лечения большими профилактическими дозами витамина Д.
- Компливит — витамин, который подходит к ежедневному использованию почти всем. Супрадин — при ОРВИ и ОРЗ, коротким курсом.
- Фолиевая кислота для подготовки к беременности и лечения гипергомоцистеинемии лучше усваивается в форме метилфолата (активная форма фолиевой кислоты).
- Росвератрол при НКД (низкокалорийной диете) хорошо поможет профилактировать приступы голода.
- Альфалипоевая кислота+миоинозитол+ магний+цинк = отличная 3-х месячная схема терапии астенозооспермии.
- Q10 + Sелен + Омега-3 + Альфатокоферол (активный витамин Е) = на фоне дислипопротеидемии могут стать альтернативой статинов при отсутствии ОССЗ и тяжелых степеней атеросклероза.
- Тиоктовая (липоевая кислота ) – лучший способ лечения жирового гепатоза на сегодняшний день.
- Zинк + витамин С в 1 фазе цикла/витамин Е + Медь + Магний во 2 фазе цикла = универсальная схема стабилизации нарушения менструального цикла.
- БольшИе дозы селена, которые пытаются использовать в тиреодологии, больше 200 мкг, чреваты токсическими эффектами!! Доза 75-100 мкг достаточна для лечения АИТ.
- У 25% населения – есть дефект усвоения витамина В12. Это выражается явлениями нейропатии – периодическое онемение пальцев ног и рук.
- Магний не обязательно сочетать с витамином В6, он прекрасно усвоится и без В6.
- При МКБ (мочекаменной болезни) и приеме витамина Д, чтобы он не выпадал как «кальциевый осадок», необходимо принимать магний цитрат. И соблюдать водный режим!
- Витамин К2 — не такой сильный стимулятор усвоения витамина Д, как «его малюют».
- Витамин А + Омега-3 = хорошая схема лечения сухости кожи и угревой болезни!
- Анемия и другие заболевания могут ухудшать усвоение витамина Д на 30% и более. И в том числе, снижать его концентрацию в крови.
- Профилактические (безопасные дозы) витамина Д для взрослых — 2400-5000 МЕ/сутки.
- Больше всего витамина С накапливают надпочечники. Безопасная суточная доза витамина С 500-1000 мг, в активной форме дозы могут быть намного больше (но это только решением врача!!).
- Цинк теряется быстро при переохлаждении, что усугубляет течение ОРЗ и ОРВИ, отличный выход — 50-70 мг цинка на 5 дней при острых состояниях.
- Витамин А+Sелен+Лютеин = лечебная схема при заболеваниях органа зрения.
- Омега-3 на водорослевой основе – отличная альтернатива для тех, у кого аллергия на омега-3 из рыбы.
- Омега-3 лучше принимать постоянно, большИе дозы показаны только под контролем омега-3 индекса крови и уровня тромбоцитов крови .
- Фосфор (+кальций) для «укрепления костей» больше нужен детям, чем взрослым — у взрослых фосфаты преобладают в еде! Взрослым предпочтительны — витамин Д+ кальций.
- Органический йод, так же как и йод неорганический (калия йодид), – усваиваются с одинаковой биодоступностью. Нет потребности выделять органический йод.
- Витамин Е – доказанная профилактика рака мочевого пузыря и почек (!)
- К сожалению, на российском рынке нечасто встречаются активные формы витаминов, что затрудняет их использование для коррекции некоторых состояний.
- Витамин В5 (пантотеновая кислота) очень важен для синтеза стероидных гормонов, при дисфункции надпочечников, например, и обладает заживляющим свойством при эрозивных дефектах желудка и др.
- В последнее время большое внимание стала привлекать наука — хронофармакология, которая изучает еще и усвоение витаминов по времени суток. Так, например, витамин Д и кальций лучше усваиваются в вечерние часы!
Источник