Функциональные методы исследования носа

При исследовании функциональной способности носа обращают внимание на проходимость носовой полости для вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, на чувствительность слизистой оболочки и на обонятельную способность.

Исследование проходимости носовой полости

Обыкновенным риноскопическим исследованием нельзя установить степень проходимости носовой полости для воздушной струи при дыхании. Нередко наблюдаются случаи, когда больные с узкими и искривленными носами не испытывают особых затруднений при дыхании, тогда как субъекты с широкими носами жалуются на затруднения при дыхании.

Рис. 30. Зеркало Глацеля для исследования проходимости носа.

Объясняется это часто нарушениями в области среднего носового хода. Струя вдыхаемого воздуха, как известно, проходит в носу при вдохе по среднему и верхнему носовым ходам. Если это пространство свободно, то больной может не испытывать особых затруднений при дыхании, даже если нижний носовой ход сужен.

В чрезмерно широких носах получается замедление воздушной струи, что создает у больного ощущение затрудненного прохождения воздуха при дыхании.

Иногда препятствием для нормального носового дыхания является не состояние носовой полости и даже не носоглотки, а особая структура мягкого неба. На это обратил внимание Малютин. Когда мягкое небо имеет чрезмерную толщину и прилегает близко к задней стенке глотки, получается препятствие для нормального носового дыхания.

Проверить проходимость носовой полости для воздушной струи при дыхании в простейшем случае можно, заставляя больного делать глубокие вдохи и выдохи через каждую половину носа в отдельности, причем у исследователя складывается чисто субъективное представление о степени проходимости носа у больного.

Рис. 31. Вид облачка на зеркале Глацеля.

Можно присоединить еще и тактильное ощущение. Исследователь помещает свою руку под носом больного на пути выдыхаемой струи воздуха и судит о степени проходимости носа по силе получаемого тактильного ощущения. Проверить таким путем характер вдоха, однако, невозможно.

С большей точностью проходимость носа может быть проверена при помощи приборов. Простейшим из таких приборов является зеркало Глацеля, построенное на принципе Zwaardemaker. Это зеркало (рис. 30) представляет хорошо отполированную металлическую никелированную пластинку размерами 20х25 см. Зеркало помещают под носом у больного и предлагают ему сделать максимальный выдох. Содержащиеся в выдыхаемом воздухе водяные пары оседают на холодной металлической пластинке в виде матового облачка для каждой половины носа в отдельности (рис. 31).

Сначала облако представляется одиночным, но вскоре делится на две части, каждая из которых соответствует одной половине носа, как это видно на рис. 31. Каждая половина облака в свою очередь скоро разделяется косо расположенной бороздой на две половины. Последнее подразделение облака обусловливается, по мнению Zwaardemaker, передним концом нижней носовой раковины, о который, как о препятствие, ударяется выдыхаемая струя воздуха.

Рис. 32. Манометр Шписса для измерения степени проходимости носа.

Сравнивая величину обеих половин облака на зеркале, можно судить о проходимости носа и проходимости обеих половин.

Becker предложил пользоваться вместо зеркала Глацеля камертонами с 4 или с 5 . Если достаточно сильно выдувать воздух из носа, то указанные камертоны начинают звучать под влиянием удара воздушной струи. По силе звучания камертона судят о степени проходимости. Этим же приемом можно сравнивать проходимость каждой половины носа в отдельности. На более проходимой стороне камертон будет звучать сильнее, чем на другой.

Существенный недостаток зеркала Глацеля тот, что удается исследовать проходимость носа только в одной фазе дыхания, а именно при выдохе, и невозможно судить о проходимости носа при вдохе.

Поэтому в ринологической практике заслуживают предпочтения такие приборы, которые дают возможность судить о проходимости носа как при вдохе, так и при выдохе.

Простейшим из приборов, удовлетворяющих этому требованию, является манометр Шписса, представляющий изогнутую стеклянную трубку с делениями (рис. 32).

Обыкновенной резиновой трубкой манометр, в который налита вода, соединяется со стеклянным наконечником, который вводится в рот больного. При вдохе и выдохе в верхних дыхательных путях возникают последовательно фазы отрицательного и положительного давления. При герметическом закрытии рта в трубке манометра возникают колебания водяного столба, по которым можно судить о проходимости носа.

Sauter также предложил манометр для определения проходимости носа, но этот прибор соединяется не со ртом больного, а с носом при помощи резиновой трубки с ушным катетером. Вводя катетер в различные отделы носовой полости, можно измерять давление в любом месте носовой полости при вдохе и выдохе. Wotzilka предлагает пользоваться пневмографическими кривыми, которые записываются на барабане кимографа при грудном и брюшном дыхании. При нормальном и затрудненном носовом дыхании получаются совершенно различные кривые.

Kayser рекомендует определять проходимость носа по времени, в течение которого данное количество воздуха под определенным давлением проходит через одну или обе пол овины носа больного. Аппаратура (меха, манометр, водяные часы), однако, слишком сложна для клинических целей. Более простой способ, предложенный Briinings, заслуживает предпочтения. Он не требует никакой аппаратуры, кроме секундомера. Одну ноздрю исследуемого затыкают и затем предлагают ему произвести максимальный выдох через рот и максимальный вдох через открытую половину носа. Продолжительность вдоха через нос измеряется секундомером. То же проделывают с другой стороны. В норме продолжительность максимального вдоха через каждую половину носа в отдельности составляет 2 секунды. Продолжительность одновременного вдоха через обе половины носа составляет 1 секунду. Указанное время может, однако, быть и несколько больше: 4 секунды для каждой половины носа в отдельности и 2 секунды для обеих половин носа вместе. Нормальную проходимость носа обозначают дробью, числитель которой получается от сложения времени для обеих половин носа, т. е. равен 2/2 или, что то же, 1/1. В патологических случаях могут получаться дроби меньшей и большей величины, что свидетельствует о затрудненной или увеличенной проходимости носа для воздушной струи при дыхании.

Рис. 33. Ринометр Гертнера.

Положим, что через правую половину носа воздух проходит в 6 секунд, а через левую — в 2. Проходимость носа составляет (6+2)/4 или 2/1. Это значит, что проходимость носа вдвое меньше нормы.

Другой пример: через правую половину носа воздух проходит в 0,5 секунды, а через левую — в 1,5. Проходимость носа будет равна (0,5+1,5)/4 или 1/2, значит вдвое больше нормы.

Помимо описанных способов проходимость носа может быть испытана по Gartner при помощи его прибора — ринометра. Этот способ применили в клинике Benesi и Соколовский.

Ринометр Гертнера (рис. 33) представляет жестяной ящик 28 см в ширину, 50 см в высоту и 15 см в глубину, разделенный на 3 камеры. Средняя камера в нижней части соединена при помощи отверстий с наружными камерами, вследствие чего налитая в сосуд вода устанавливается на одинаковом уровне во всех трех камерах.

Средняя камера по величине равна двум наружным вместе взятым. Обе наружные камеры имеют вверху отверстия, через которые устанавливается в аппарате воздушное давление и которые служат также для наливания в аппарат воды. В аппарат вставлено стекло с тремя отметками: 1) посредине — 0; 2) на 2 см выше — 1; 3) наверху — 2.

К средней камере внизу подведена трубка с краном, соединенная с мехами. На крышке средней камеры находится коленообразно изогнутая трубка, на которую надета резиновая кишка с зажимом и стеклянной оливой на конце.

Перед употреблением в аппарат наливают воду до знака 0. Зажимом закрывают верхнюю трубку и, открыв кран, накачивают мехами в аппарат воздух, пока уровень воды не поднимется до знака 2; после этого кран закрывают. Исследуемого усаживают против прибора и вставляют ему в нос стеклянную оливу. При этом нужно следить, чтобы центральное отверстие оливы не упиралось в какую-нибудь стенку, а было направлено в сторону хоаны. Затем снимают зажим и по часам следят, сколько времени пройдет до тех пор, пока уровень воды в аппарате понизится от метки 2 до метки 1.

Рис. 34. Риноспирометр Лиона.

Воздух, входя в нос, немедленно вызывает рефлекторное поднятие мягкого неба, разобщает носоглотку и ротовую полость и выходит через другую половину носа наружу.

В норме время, необходимое для указанного понижения уровня воды в аппарате, равно 6 — 7 секундам у взрослого человека и 7 — 8 секундам у ребенка. При затрудненном носовом дыхании это время может значительно удлиниться — до 40 секунд.

Несколько иного устройства прибор для исследования проходимости носа предложил Lion. Прибор этот — риноспирометр (рис. 34) — состоит из двух ящиков. Каждый ящик снабжен входным и выходным отверстиями. От выходных отверстий отходят резиновые трубки, на конце которых имеются оливы, вставляемые во время исследования в нос больного. Внутри каждого ящика подвешено легкое колесо из алюминия, соединенное с находящейся вне ящика стрелкой, которая движется по транспортиру с делениями. По степени отклонения стрелки от вертикали при вдохе и выдохе судят о количестве проходящего через нос воздуха.

Ундриц предложил прибор, названный риноанемометром (рис. 35).

Рис. 35.
1 — наружная стеклянная трубка; 2 — внутренняя стеклянная трубка; 3- сетка, предупреждающая вихревые движения; 4 — металлический диск с отверстиями для прохождения воздуха; 5 — лить с зеркальцем; 6 — алюминиевое колесо; 7 — пружина, 8 — верхнее отверстие для прохождения воздуха; 9 — место для миллиметровой шкалы, показывающей степень отклонения колеса.

Рис. 36. Аэродромометр Цваардемакера.

Прибор Ундрица дает возможность измерять объем воздуха, выдыхаемого в единицу времени исследуемым.

Как видно из рис. 35, в приборе имеется маленькое шестикрылое колесо из алюминия (6). Когда аппарат верхним концом вставлен в нос исследуемого, при выдыхании воздуха колесо поворачивается. Угол отклонения колеса измеряется при помощи миллиметровой шкалы на наружной стеклянной трубке прибора (1); на рисунке шкала не изображена. Число миллиметров на шкале соответствует определенному числу кубических сантиметров выдохнутого воздуха.

К прибору приложена диаграмма, при помощи которой можно сделать нужное определение. На горизонтальной части сетки нанесены деления, соответствующие числу миллиметров отклонения колеса, а на вертикальной части сетки кривая показывает соответственное число кубических сантиметров выдохнутого воздуха.

Отсчет миллиметров на приборе облегчается особым приспособлением — зеркальцем, укрепленным внутри прибора на нити и отражающим свет помещаемой сбоку лампы на миллиметровую шкалу риноанемометра.

Внутри прибора помещаются еще дополнительные части, обеспечивающие точность его работы: сетка, которая предупреждает возникновение вихревых движений (3), спираль (7) на конце нити, обеспечивающая раскручивание алюминиевого колеса, и т.п. (см. также главу V).

Zwaardemaker рекомендует особый прибор — аэродромометр (рис. 36). Прибор состоит ив стеклянной трубки в 25 см диной и 2,5 см в разрезе (площадь поперечного сечения трахеи взрослого человека). На нижний конец стеклянной трубки надевается резиновая трубка с оливой, которую во время опыта вставляют в нос исследуемого. В приборе находится легкий алюминиевый диск, подвешенный на двух спиральных пружинках, расположенных по оси стеклянной трубки. Алюминиевый диск имеет меньший диаметр, чем стеклянная трубка; между диском и стенками стеклянной трубки остается пространство в 0,44 см 2 . Верхний конец стеклянной трубки открыт. При каждом вдохе алюминиевый диск несколько опускается, а при выдохе поднимается. Степень опускания и подъема диска измеряется по миллиметровой шкале, находящейся внутри трубки. Другая ноздря исследуемого соединяется при помощи резиновой трубки, снабженной оливой, с чувствительным манометром.

Нужно следить, чтобы исследуемый делал вдохи и выдохи одинаковой силы (скажем, в 10 мм), что отмечается на манометре. В то же время нужно наблюдать за экскурсиями алюминиевого диска.

При указанном выше давлении манометра передвижение алюминиевого диска на 5 мм соответствует 42 см 3 проходящего в 1 секунду воздуха, при 10 мм — 59 см 3 , при 15 мм — 75 см 3 , при 20 мм — 85 см 3 , при 25 мм — 91 см 3 и при 30 мм — 105 см 3 .

Таким образом, можно измерить абсолютное количество воздуха, проходящее через одну половину носа в единицу времени. Исследуя обе ноздри, можно измерить проходимость каждой половины носа и сложить полученные результаты. По Zwaardemaker, количество воздуха, проходящее через обе половины носа, у взрослого человека с нормальным строением носа составляет 500 см 3 при одном вдохе. Если считать нормальным 18 вдохов в минуту, то в норме за минуту через нос проходит 9 литров воздуха.

Источник

Как проверить носовое дыхание способы

Осмотр является наиболее важной частью диагностики. Передняя риноскопия с использованием носового зеркала и лобного рефлектора/осветителя выполняется до и после аппликации деконгестанта. Отмечается цвет и степень отечности слизистой, ее реакция на сосудосуживающий препарат. После применения деконгестанта возможна визуализация хоан.

Для осмотра среднего носового хода, хоан и носоглотки желательно использовать жесткий эндоскоп. В случае выраженного искривления перегородки, когда осмотр задних отделов полости носа невозможен, можно сипользовать гибкий фиброскоп. Полость носа осматривается на наличие полипов, налетов, слизисто-гнойных выделений, изменений слизистой, осматриваются мягкотканые образования, при возможности берется биопсия.

Оценивается целостность перегородки. Корки из высохшей слизи и кровь убираются при помощи пинцета или отсоса для того, чтобы сделать доступной осмотру всю слизистую перегородки (под ними могут скрываться мелкие перфорации).

а) Жалобы. Помимо обычной заложенности носа пациенты могут высказывать жалобы на периодические головные боли, выделения из носа, давление и боль в области лица. Все эти симптомы могут указывать на наличие синусита, при необходимости прибегают к рентгенологическим методам исследования для подтверждения или исключения диагноза. Другие симптомы могут включать в себя хроническое ротовое дыхание, храп, гипосмию, а в случае аллергической природы затрудненного носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки и ринорею.

б) Клинические данные, физикальный осмотр при затруднении дыхания. Диагноз искривления перегородки носа поставить несложно: часть ее значительно отклоняется в сторону от средней линии. Увеличенные раковины занимают непропорционально большой объем полости носа и сужают ее просвет. Коллапс внутреннего носового клапана может быть заподозрен при наличии сужения на его уровне (особенно в месте соединения верхних латеральных хрящей и перегородки), но диагноз ставится при наличии выраженного и вызывающего затруднение дыхания спадения клапана при вдохе, восстанавливающегося при стабилизации области носового клапана (не происходит его латерального западения) при помощи кюретки или небольших щипцов.

Также для стабилизации внутреннего клапана используется прием Cottle: врач своей рукой отводит щеку пациента в сторону (не смещая при этом крыльный хрящ). При выполнении этого приема происходит стабилизация внутреннего носового клапана, а пациент отмечает улучшение носового дыхания. Другие, более частые причины затрудненного носового дыхания, такие как аллергический ринит и риносинуситы, обсуждаются в соответствующих главах данной книги.

Заболевания перегородки носа, например, перфорация или гематома, также могут приводить к затруднению носового дыхания. Перфорация может приводить к ухудшению носового дыхания, вызывая повышенное коркообразование, или изменяя ток воздуха на турбулентный. В некоторых случаях наличие перфорации легко визуализируется при передней риноскопии, в некоторых же необходим эндоскопический осмотр полости носа с удалением корок и слизи. Полипы встречаются достаточно часто, но затруднение носового дыхания вызывают только в случаях действительно массивного разрастания.

Другими причинами заложенности носа могут являться: ринит беременных (за счет повышения уровня эстрогенов в третьем триместре беременности и в течение шести месяцев после родов), медикаментозный ринит (ринит вследствие злоупотребления местыми альфа-адреномиметиками), а также ринит, вызванный фармакологическими препаратами (бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, комбинированными оральными контрацептивами). Слизистая при рините беременности и медикаментозном рините обычно бледная, отечная, «болотистая», особенно на нижних носовых раковинах. При медикаментозом рините может наблюдаться неожиданно быстрое улучшение дыхания после применения сосудосуживающего спрея.

Реже затруднение носового дыхания может быть вызвано системными воспалительными заболеваниями. Саркоидоз, системная красная волчанка и гранулематоз Вегенера могут вызывать отек слизистой оболочки. Слизистая при саркоидозе, к примеру, часто бывает бледной, вида брусчатки. Опухоли полости носа встречаются редко, наиболее значимой из них является инвертированная папиллома. Обычно она происходит из латеральной стенки полости носа, может иметь различный внешний вид, напоминая полипы или бородавки. Возможно перерождение в плоскоклеточный рак.

Наконец, причинами затрудненного носового дыхания могут быть опухоли носоглотки или стеноз и атрезия хоан, поэтому всегда необходим полный осмотр полости носа и носоглотки.

(а) Выраженное искривление каудального отдела перегородки носа при передней риноскопии.
(б) Гребень перегородки в нижних отделах, упирающийся в нижнюю носовую раковину и блокирующий просвет полости носа.
Виден нижний носовой ход. IT—нижняя носовая раковина. IM — нижний носовой ход. S — перегородка носа.

в) Обследование при нарушении носового дыхания. Первым шагом обследования всегда является осмотр полости носа и носоглотки. Компьютерная томография (КТ) показана при наличии костной деструкции, мягкотканых образований, при подозрении на синусит. КТ с контрастированием показана при подозрении на злокачественный рост.

Функциональные обследования включают риноманометрию, акустическую риноманометрию и пиковую скорость вдоха. Риноманометрия позволяет оценить давление воздуха как в носоглотке, так и в передних отделах полости носа, но ее проведение зачастую трудоемко, поэтому чаще риноманометрия используется в исследовательских целях. В основе акустической ри-номанометрии лежит измерение площади поперечного сечения полости носа за счет регистрации отраженных звуковых волн; она легко выолняется в амбулаторных условиях и иногда может быть полезной для оценки внутриносовых структур, но ее точность в оценке задних отделов полости носа снижается при наличии аномалий в передних отделах.

Скорость пикового вдоха через нос оценивает максимальный объем вдыхаемого воздуха, но отсутствие нормативных показателей делает невозможным ее использование в клинических условиях. При подозрении на воспалительный процесс по показаниям берется биопсия или проводятся лабораторные исследования.

г) Дифференциальный диагноз. Диапазон дифференциальной диагностики чрезвычайно широк, в него входят как частые, так и редкие заболевания. Основными первичными причинами затрудненного носового дыхания являются искривление перегородки носа (врожденное, травматическое, приобретенное), гипертрофированные раковины и коллапс внутреннего носового клапана. Частыми вторичными причинами являются воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, синуситы, риниты (аллергический или неаллергический), медикаментозный ринит, ринит беременности, прием медикаментов (в особенности бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, комбинированных оральных контрацептивов и многих психотропных препаратов).

Более редкими причинами являются перфорация или гематома перегородки носа, атрезия или стеноз хоан, полипоз, инородные тела полости носа, опухоли носоглотки, системные воспалительные заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, системная красная волчанка), опухоли полости носа (карцинома, инвертированная папиллома), гипотиреоз.

(а) Аксиальная КТ, отклонение перегородки от средней линии. Нижняя носовая раковина слева занимает практически все освободившееся пространство.
Верхнечелюстные пазухи воздухоносны, признаков заболевания нет. Также в данной проекции визуализируются скуловая кость,
мыщелок нижней челюсти, медиальный и латеральный крыловидные отростки.
IT—нижняя носовая раковина. LP — латеральный крыловидный отросток. МС—мыщелок нижней челюсти.
МР—медиальный крыловидный отросток. MS — верхнечелюстная пазуха. S — Перегородка носа. Z — скуловая кость.
(б) Фронтальная КТ того же пациента, четко визуализируется выраженное искривление перегородки носа.
Видны средние носовые раковины. Решетчатый лабиринт и верхнечелюстные пазухи здоровы.
Определяются мышцы глазного яблока: верхняя прямая, латеральная прямая, нижняя прямая, медиальная прямая расположена сразу ниже верхней косой мышцы (не отмечена).
Четко виден зрительный нерв. ES — решетчатый лабиринт. IR — нижняя прямая мышца. IT—нижняя носовая раковина. LR—латеральная прямая мышца.
MR — медиальная прямая мышца. MS — верхнечелюстные пазухи. МТ — средние носовые раковины.
ON—зрительный нерв. S — перегородка носа. SR — верхняя прямая мышца. Различные варианты искривления перегородки носа.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник