Исследование желудочной секреции способы

Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции // Лечащий врач. – 1999. – №6.

Современные методы исследования желудочной секреции

В связи с уточнением механизмов желудочной секреции и появлением методов, позволяющих длительно и непрерывно регистрировать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, возникла необходимость их внедрения в работу медицинских учреждений России.

Длительное мониторирование рН в верхних отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также представляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторного препарата и контроля за проводимым лечением

Известно, что продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками тела и фундального отдела желудка. На базолатеральной мембране этих клеток имеются гистаминовые (Н2) ацетилхолиновые (М3) рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.

В регуляции секреции соляной кислоты в желудке участвуют центральные и периферические механизмы. К центральным механизмам стимуляции желудочной секреции относится активация вагуса с высвобождением медиатора ацетилхолина. Последний, связываясь с М3-рецепторами париетальных клеток, стимулирует продукцию соляной кислоты. Признается также непрямая ацетилхолиновая стимуляция кислотной продукции, опосредованная преганглионарной вагусной активацией с участием М1-рецепторов. Активация вагуса способствует также выделению гастрина и гистамина в слизистой оболочке желудка.

Действие местных механизмов стимуляции желудочной секреции можно представить следующим образом: в ответ на прием пищи, приводящей к защелачиванию содержимого желудка и появлению в нем пептидов, G-клетками антрального отдела вырабатывается гастрин. Последний, воздействуя на париетальную клетку, способствует выходу свободных ионов кальция из внутриклеточных депо и в конечном итоге вызывает гиперпродукцию соляной кислоты.

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. В основе первого метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции, титрационная кислотность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка. На практике этот метод оказался недостаточно информативным и трудностандартизуемым, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов H + .

Была разработана аппаратура для осуществления длительного, непрерывного внутриполостного мониторирования рН. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение).

В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

В настоящее время в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершено клиническое испытание ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24МП («Гастроскан-24«) производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных. Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.).

рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (Г3) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия

Программное обеспечение, входящее в состав системы «Гастроскан-24«, предназначено для работы на IBM PC-совместимом ПК в операционной системе MS–DOS (версия не ниже 3.2). В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.

Также НПП «Исток-Система» выпускают аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух-пяти часов («Гастроскан-5«, «Гастроскан», «Гастротест», «АГМ-03«), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.

В связи с созданием современной аппаратуры, позволяющей с большой точностью оценить кислотообразующую функцию желудка и эвакуаторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, существенно расширились возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии.

Современные методы исследования желудочной секреции.

А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, РГМУ, Москва 20.07.1999.

Журнал «Лечащий Врач», №06, 1999 год // Издательство «Открытые системы».

Источник

Циммерман Я.С. Современные методы исследования функций желудка и их диагностические возможности // РЖГГК. — 2011. — Т.21. — №5. — С.4-16.

Современные методы исследования функций желудка и их диагностические возможности

Цель обзора. Показать особенности применения современных методов оценки различных функций желудка в клинической практике.

Основные положения. В обзоре обсуждаются достоинства и недостатки аспирационно-зондового метода исследования секреторной функции желудка при непрерывном (полном) извлечении желудочного сока и преимущества различных методов интрагастральной рН-метрии. Анализируются достоинства современных многоканальных рН-метров, возможности получения дополнительной информации с помощью разработанных автором методов анализа интрагастральных рН-грамм с использованием различных фармакосекреторных проб. Сопоставляются методы изучения протеолитической активности желудочного сока. Рассматриваются диагностическая информативность методов электрогастрографии и разработанные автором методы математического анализа электрогастрограмм, а также возможности радионуклидных методов. Показаны достоинства трансиллюминационного функционального гемомотородинамического мониторинга желудка и интрагастральной импедансометрии при изучении функций желудка.

Заключение. Современные методы исследования, применяющиеся в клинической практике, позволяют получить достаточно полную информацию о состоянии функций желудка.

Циммерман Яков Саулович – доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ. Контактная информация для переписки: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, Пермская медицинская академия им. Е.А. Вагнера

Ключевые слова: желудок, методы изучения его функций – секреторной, моторной эвакуаторной

Диагностическое значение исследования основных функций желудка (секреторной, моторной, эвакуаторной и др.) при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта трудно переоценить.

Показаниями для изучения указанных функций являются все так называемые кислотозависимые заболевания – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – ЯБЖ и ЯБДПК, болезнь Золлингера–Эллисона), а также неатрофические и атрофические формы хронического гастрита (ХГ), рак желудка (РЖ), оперированный желудок (после органосохраняющих операций и субтотальной резекции желудка), дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) и т. п.

Между тем интерес к данной проблеме у клиницистов неуклонно снижается, что ничем не оправдано. О недооценке роли функциональных нарушений желудка в патогенезе различных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта свидетельствует, в частности, такой факт. В современной классификации ХГ, известной как «Сиднейская система», полностью отсутствует раздел (рубрика) функциональной характеристики желудка [1]. Мы в свое время были вынуждены дополнить эту классификацию функциональным разделом, обозначив его (в духе «Сиднейской системы») грамматическим термином «флексия» (окончание) [2], в котором предлагается различать: ХГ с сохраненной (в том числе повышенной) секрецией и ХГ с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

Краткий анатомо-физиологический очерк

В желудке различают:

1. пилороантральный отдел, включающий антрум и пилорический канал, который заканчивается пилорическим жомом (сфинктером);
2. фундальный отдел, в состав которого входят тело и дно (свод) желудка, и
3. кардиальный отдел, прилежащий к пищеводу.

Выделяют обычно еще две интермедиарные (переходные) зоны на границе фундального отдела с пилороантральным и кардиальным отделами.

Желудок имеет три оболочки: слизистую с подслизистым слоем (основой), мышечную и серозную. Слизистая оболочка желудка (СОЖ) образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой (muscularis mucosae), образующей складки (рельеф СОЖ), желудочные поля и желудочные ямки (до 3 млн), где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое СОЖ находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных (париетальных) клеток, вырабатывающих хлористоводородную кислоту; главных (пепсиновых) клеток, продуцирующих неактивную форму протеолитического фермента – пепсиноген, и добавочных (слизистых) клеток, где образуется желудочная слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.

Полноценный желудочный сок, содержащий хлористоводородную кислоту и пепсиноген, продуцируют только фундальные желудочные железы. В пилороантральном отделе образуется слизь, но очень мало пепсиновых клеток (гландулоцитов) и отсутствуют обкладочные клетки, вырабатывающие соляную кислоту; в кардиальном отделе тоже имеются слизистые клетки, но очень мало главных и обкладочных.

Поверхность СОЖ покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов, прилежащих к поверхностному эпителию СОЖ. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер (СББ) желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (рис. 1).

Мышечная оболочка желудка состоит из 3 слоев гладких мышц: наружного – продольного, среднего – циркулярного и внутреннего – косого.

Кровоснабжение желудка осуществляется внутриорганными сосудистыми сетями (сплетениями), образованными желудочными и желудочносальниковыми артериями. Желудочные вены сопутствуют артериям, а капилляры лимфатических сосудов располагаются непосредственно под покровным эпителием [3–5].

Иннервация желудка обеспечивается тремя интрамуральными нервными сплетениями (ганглиями): подслизистым (мейсснеровым), содержащим большое количество рецепторов афферентных нервных волокон; межмышечным (ауэрбаховым) и субсерозным. Все 3 нервных сплетения связаны длинными пучками нервных волокон как между собой, так и с экстрамуральными нервами, принадлежащими главным образом к парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы (ВНС). Симпатическая иннервация желудка обеспечивается нервными волокнами, идущими в составе вагосимпатических стволов блуждающего нерва и брыжеечных волокон чревных нервов. Внеорганная нервная регуляция функций желудка обеспечивается парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС, а также нейронами центральной нервной системы (ЦНС), которые образуют рефлекторные дуги на различных уровнях – от желудка до корково-подкорковых образований. Все ткани желудка обладают большим количеством хемо-, баро и механорецепторов [3, 6–8].

Кроме того, в ДПК (в основном в межмышечном нервном сплетении) локализуются клетки пептидергической нервной системы (ПНС), оказывающей свое регулирующее (преимущественно ингибирующее) действие на функции желудка с помощью нейропептидов [9].

Гормональное звено регуляции функций желудка представлено гастриновыми клетками, расположенными главным образом в наружных слоях антрума желудка. На базолатеральной мембране париетальной клетки локализованы раздельные рецепторы для гастрина (G), гистамина (Н2) и ацетилхолина (М3), а также простагландинов (PgE2).

Гастрин стимулирует кислую желудочную секрецию, воздействуя как непосредственно на G-рецепторы обкладочных клеток, так и при участии гистамина, образующегося в энтерохромаффинных (ЕСL)-клетках СОЖ, который выполняет роль посредника (мессенджера). Образуясь в антруме желудка, гастрин поступает в кровь, воздействуя на ЕСL-клетки, вырабатывающие гистамин, который оказывает местное стимулирующее влияние на париетальные клетки с помощью паракринного механизма. Выработка гастрина увеличивается также под воздействием ацетилхолина, при растяжении желудка, под влиянием гастрин-релизинг-пептида и ионов кальция (Са 2+). Ингибирующий эффект на гастриновые клетки оказывают: низкий уровень рН ( 6,0 – как анацидность.

Топографическая экспресс-рН-метрия желудка. Исследование проводят на аппарате ИКЖ-2 с использованием оригинальных микрозондов с двумя измерительными рН-электродами, изготовленными на основе стандартной рН-электродной системы, и регистрацией рН на универсальном ионометре. Продолжительность исследования – 20 мин [28, 31, 32].

Преимущества метода: 1) размер рН-зондов (2 мм) позволяет вводить их как через рот, так и трансназально; 2) возможность регистрации уровня рН с интервалом в 1 см на всем протяжении желудка – от кардии до пилороантрального отдела (в 30 точках); 3) возможность измерения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон в условиях базальной и стимулированной (пентагастрин в дозе 6 мкг/кг м.т.) секреции.

Однако сложность состояла в том, что до недавнего времени отсутствовали нормативы показателей желудочной секреции, которые регистрировались при топографической экспресс-рН-метрии. Для установления нормативов мы обследовали 30 здоровых добровольцев в возрасте 19–26 лет с последующей вариационно-статистической обработкой результатов исследования.
Кроме того, мы предложили определять ряд новых показателей кислотообразующей функции желудка, которые позволили повысить информативность топографической экспресс-рН-метрии:

– величину интермедиарной зоны (ИЗ) желудка (в см), которая определяется в месте перехода от слабокислых значений рН (4–6) к резкокислым (

Источник