Ингаляционным способом лекарственные средства вводятся

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНГАЛЯЦИОННЫМ СПОСОБОМ ЧЕРЕЗ РОТ И НОС (С ОБУЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА).

Цель:обучить пациента технике ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.

Показания:бронхиальная астма (для улучшения проходимости бронхов) или др. заболевания органов дыхания.

Противопоказания:выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение:

1) Ингалятор с лекарственным веществом.

2) Ингалятор без лекарственного вещества.

3) Лист назначений

Возможные проблемы пациента:

§ Страх, перед применением ингалятора или лекарственного вещества.

§ Снижение интеллектуальных возможностей и др.

§ Затрудненный вдох при введении лекарственного вещества через рот.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1) Сверить название препарата с листом назначений.

2) Информируйте пациента о пользовании ингалятора, установите с ним доверительные отношения.

3) Информируйте пациента о лекарственном средстве.

4) Проверьте название и срок годности лекарственного вещества.

6) Продемонстрируйте пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственных веществ.

7) Усадите пациента.

8) Снимите с мундштука баллончика защитный колпачок.

9) Поверните баллончик с аэрозолем вверх дном.

10) Встряхните баллончик,

11) Сделайте глубокий выдох.

12) Возьмите мундштук баллончика в рот, плотно обхватив его губами.

13) Сделайте глубокий вдох через рот и одновременно нажмите на дно баллончика.

14) Задержите дыхание на 5-10 сек.

15) Извлеките мундштук изо рта.

16) Сделайте спокойный выдох.

17) Продезинфицируйте мундштук.

18) Предложите пациенту самостоятельно выполнить процедуру с ингалятором, наполненным лекарственным веществом.

19) Закройте ингалятор защитным колпачком.

20) Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов:пациент правильно продемонстрировал технику ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.

Примечания:

1) Количество ингаляций определяет врач.

2) Если состояние пациента позволяет, то лучше эту процедуру проделать стоя, так как дыхательная экскурсия при этом эффективнее.

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ.

Цель:введение в прямую кишку жидких лекарственных средств.

Показания.По назначению врача.

Источник

Ингаляционным способом лекарственные средства вводятся

При ингаляции в виде аэрозоля, газа или пара лекарственный препарат доставляется к слизистой оболочке бронхов и, в меньшей степени, к альвеолярным мембранам.

Данный путь выбирают для лекарственных средств, действующих на гладкие мышцы бронхов или на состав бронхиальной слизи. Кроме того, газообразные или летучие агенты назначают в виде ингаляции с целью всасывания в альвеолах и развития системных эффектов (ингаляционные анестетики).

Аэрозоль получают путем распыления раствора с лекарственным веществом или тонкодисперсного порошка до образования влажного или сухого облака соответственно.

В традиционных спреях (небулайзере) необходимый воздушный поток для образования аэрозоля создается струей воздуха под высоким давлением. Иначе говоря, лекарственный препарат доставляется из раствора или пакетика с порошком во флаконе под давлением с встроенным клапаном, который выделяет определенную дозу.

Во время использования ингалятор (спрей, распылитель) удерживают напротив рта и нажимают на клапан в начале вдоха. Эффективность доставки зависит от положения устройства напротив рта, размера аэрозольных частиц и совпадения момента открытия клапана спрея и вдоха.

Размер аэрозольных частиц определяет скорость, при которой они пролетают во вдыхаемом воздухе, и, следовательно, глубину проникновения в дыхательные пути. Частицы более 100 мкм в диаметре останавливаются в ротоглотке, частицы диаметром 10-60 мкм оседают на эпителии бронхиального дерева. Частицы менее 2 мкм в диаметре могут достичь альвеол, но если не успеют осесть на их поверхности, то выдыхаются обратно.

Лекарственный препарат, осевший на слизистой выстилке эпителия бронхов, частично всасывается и частично переносится с бронхиальной слизью в гортань. Бронхиальная слизь движется вверх благодаря направленным в сторону рта волнообразным движениям эпителиальных ресничек.

С физиологической точки зрения данный мукоцилиарный транспорт осуществляется для удаления частиц пыли, попавших в бронхиальное дерево при вдохе. Таким образом, лишь часть лекарственного аэрозоля (10%) попадает в дыхательные пути и лишь часть этого количества проникает в слизистую оболочку, тогда как остальная часть аэрозоля посредством мукоцилиарного транспорта направляется в гортаноглотку, где заглатывается.

Ингаляционный путь введения (т. е. местное введение без системной нагрузки) лучше всего подходит для лекарственных средств, которые плохо всасываются из кишки (тиотропий, кромолин) или подвергаются эффекту первичного прохождения через печень; к ним относятся глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунисолид и флутиказона дипропионат) или бета-агонисты (сальбутамол и фенотерол).

Даже если часть ингалированного лекарственного средства всасывается в неизмененном виде после проглатывания, введение таким путем обладает тем преимуществом, что концентрация лекарственного препарата в бронхах будет выше, чем в других органах.

Эффективность мукоцилиарного транспорта зависит от силы движения ресничек и вязкости бронхиальной слизи. Оба фактора изменяются при патологии (при кашле курильщика или при хроническом бронхите).

Видео-лекция выбора ингалятора (небулайзера) для домашнего использования

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ингаляционным способом лекарственные средства вводятся

Это метод введения лекарственных веществ, через дыхательные пути. Ингаляционно можно вводить в организм лекарства как местного, так и системного действия.

Данным способом в организм вводятся газообразные и летучие вещества, жидкостные аэрозоли и порошки определенного размера частиц. Ингаляционное введение уменьшает время всасывания, обеспечивает избирательное действие введенного вещества на дыхательную систему, позволяет получать как местный, так и резорбтивный эффект (действие лекарственных средств после их всасывания в кровь).

• ОРВИ (ринит, фарингит, ларингит, трахеит) и их осложнения (риносинусит, ларинготрахеит).
• Обострение хронического ринита, хронического синусита, хронического тонзиллита.
• Бронхиальная астма.
• Пневмонии в период разрешения.
• Острый и обострение хронического бронхита.
• Бронхоэктатическая болезнь лёгких.
• Грибковые поражения верхних и нижних дыхательных путей.
• Туберкулёз лёгких и бронхов.
• Муковисцидоз.
• Для профилактики послеоперационных осложнений.
• ВИЧ – инфекция (стадия респираторных расстройств).

Противопоказания для выполнения:

• Легочные кровотечения
• Травматический или спонтанный пневмоторакс.
• Буллёзная эмфизема лёгких.
• Сердечная аритмия.
• Тяжёлая сердечная недостаточность.
• Индивидуальная непереносимость назначенных препаратов (аллергия).

Источник

Ингаляционная терапия

Ингаляционная терапия – метод лечебного воздействия на дыхательные пути и легкие аэрозолей лекарственных веществ. Медикаментозная ингаляционная терапия является неотъемлемой составной частью лечения и профилактики острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта при незначительных проявлениях или отсутствии системного побочного действия.

Основными задачами ингаляционной терапии являются:

• улучшение дренажной функции дыхательных путей;
• санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева;
• уменьшение отека и регенерация;
• снижение активности воспалительного процесса;
• купирование бронхоспазма
• воздействие на местные иммунные реакции респираторного тракта;
• улучшение микроциркуляции слизистой оболочки дыхательных путей
• защита слизистой оболочки от действия производственных аэрозолей и поллютантов, различных компонентов загрязняющих атмосферный воздух.

Преимущества ингаляционной терапии

• Диспергирование лекарственного вещества увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность ее контакта с пораженными участками тканей, что существенно ускоряет массоперенос препаратов и повышает эффективность медикаментозного воздействия; достижения максимального лечебного эффекта требуется лишь десятая часть лекарственного вещества, вводимого другими способами, благодаря чему системные побочные эффекты медикаментозной терапии исключаются или значительно уменьшаются.
• простой и безболезненный способ введения, что очень важно в педиатрической практике
• аэрозоли оказывают непосредственное местное действие на воспалительный очаг
• возможность точного дозирования лекарственного вещества, которое сохраняет высокую стабильность в дыхательном тракте, что позволяет создать локально высокие концентрации лекарственных веществ.

Основными аппаратами, позволяющими получать аэрозоли лекарственных веществ, на сегодняшний день являются:

• Компрессорные ингаляторы (небулайзеры)
• Пневматические ингаляторы
• Ультразвуковые ингаляторы
• Паровые и тепловлажные ингаляторы
• Дозирующие ингаляторы
• Порошковые ингаляторы (распылители сухого порошка)
• Фитоингаляторы

Создание компрессорных ингаляторов (небулайзеров) значительно расширили возможности использования ингаляционной терапии: теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов, начиная с первых дней жизни. Возможно ее проведение в период выраженного обострения хронических заболеваний (в том числе и бронхиальной астмы), в других ситуациях, когда у пациента значительно понижена скорость вдоха (дети раннего возраста, послеоперационные больные, пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями). Генерация аэрозоля в компрессорном ингаляторе не сопровождается механическими и термическими разрушениями лекарственного вещества.

В нашем отделении для лечения детей, начиная с грудного возраста, используется ингаляционная установка «НИКО», предназначенная для проведения небулайзерной терапии, в том числе тепловой, т.е. возможностью подогрева аэрозоля, что делает процедуру более комфортной и эффективной для пациентов с повышенной чувствительностью бронхов при лечении болезней нижних дыхательных путей.

Установка имеет 4 режима дисперсности генерируемого аэрозоля, что позволяет осуществить строго дифференцированное воздействие на требуемый отдел респираторного тракта. Имеет 5 степеней защиты пациентов во время ингаляции.

Ингаляционная терапия в отделении широко используется не только для лечения, но и для профилактики, в частности у детей с частыми и затяжными ОРИ, с хронической патологией ЛОР-органов (отиты, синуситы, тонзиллиты, гипертрофирование миндалин и аденоидов). В нашем отделении с профилактической целью используются новые высокоэффективные комплексные препараты:

• ПЕЛОИД – основу его составляет рапа соленых озер Сибири. В его состав входит богатый комплекс биологически активных минеральных и органических соединений (сульфаты, хлор, натрий, гидрокарбонаты, калий, кальций, бром, бор, кобальт, марганец, железо и др.). ПЕЛОИД действует на слизистую оболочку, что связано с наличием в нем широкого спектра биологически активных компонентов. Хлористый калий повышает активность мерцательного эпителия; хлористый натрий играет большую роль в осмотических процессах; кальций и магний уменьшают воспалительные процессы; йодистый натрий повышает секрецию и разжижает вязкую и густую слизь. Таким образом, ПЕЛОИД оказывает комплексное противовоспалительное и отхаркивающее и иммуномодулирующее воздействие. Ингаляции со средством ПЕЛОИД одинаково эффективны и при аллергической, и при инфекционной природе воспаления.
• ТОНУС+П, в состав которого входят экстракты ламинарии, пихты и солодки; основой препарата является экстракт лечебных грязей двух типов (сульфидная иловая грязь и пресноводная сапропель), и активированный минеральный комплекс. ТОНУС+П обладает ярко выраженным противоспалительным и иммуномодулирующим эффектом.

Источник

Современные ингаляционные устройства, применяемые в лечении бронхиальной астмы

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, ингаляционные системы доставки, порошковый ингалятор Изихейлер, формотерол, будесонид, asthma, inhalation delivery systems, a dry powder inhaler Easyhaler, formoterol, budesonide

Адекватное лечение бронхиальной астмы (БА) – одна из наиболее острых проблем здравоохранения в мире. Несмотря на появление новых препаратов и постоянное совершенствование лечебных стратегий и профилактических мероприятий, ряд вопросов остается нерешенным. Всемирная организация здравоохранения приводит неутешительные данные:

• БА страдают более 300 млн человек в мире;
• рост заболеваемости БА продолжается;
• астма становится одним из наиболее распространенных заболеваний в детской популяции;
• данные официальной статистики БА не соответствуют реальным показателям, большинство пациентов не получают адекватного лечения [1].

В последние годы представления о том, какой должна быть терапия БА, существенно изменились. Сегодня ее целью является не облегчение симптомов, а эффективный контроль над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов [2, 3]. Контроль БА – это непрерывный цикл, который включает в себя оценку тяжести заболевания при постановке диагноза, назначение терапии, направленной на достижение контроля, и ее постоянную коррекцию в соответствии с критериями контроля [3–5].

Согласно клиническим рекомендациям, основной путь введения лекарственных средств (ЛС) при БА – ингаляционный [2, 3]. Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки ЛС непосредственно в дыхательные пути. При этом быстро достигается положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата и низкая системная концентрация, что и определяет высокий терапевтический индекс (отношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность ЛС [6].

Залогом успешной ингаляционной терапии служит не только правильный выбор препарата, но и такие факторы, как обучение пациента ингаляционной технике, выбор оптимальной системы доставки ЛС [7]. Идеальное устройство доставки предполагает достаточно высокую депозицию (оседание) препарата в легких, надежность и простоту в использовании, возможность применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания [8].

Краткий экскурс в историю

Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) – метод лечения, заключающийся во введении аэрозолей ЛС в дыхательные пути.

В древней Индии, Египте, Греции, Риме, Китае применялись пары горячих минеральных вод, ароматических веществ, курение лекарственных трав (например, Atropa belladonna).

В 1859 г. J. Sales-Girons создал первый аэрозоль-генератор (вода под давлением проходила через мелкую сетку) и первый портативный ингалятор для паров смолы и антисептиков.

В 1876 г. система ингаляционной доставки была предложена для больных туберкулезом. W. Seegers разработал небулайзер (от лат. nebula – туман или облако), основанный на испарении лекарств при нагревании.

В 1935 г. в США появился небулайзер, который по конструкции близок к современному. Его использовали для лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Важной вехой в истории ингаляционных средств доставки стал день, когда 13-летняя девочка, страдавшая БА, сказала отцу – президенту фармацевтической компании River Laboratories, что лекарства для лечения БА надо заправлять в такие же баллончики, которые используются для лака для волос. В 1956 г. группа под руководством Charles Thiel предложила первый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), без которого сегодня представить терапию БА невозможно [9]. После этого фармацевтическими компаниями было разработано множество ингаляторов, поскольку стало очевидным, что совершенное устройство – ключевой фактор успеха лечения.

Преимущества и недостатки ингаляционной терапии

Преимуществами ингаляционной терапии являются:

• непосредственное воздействие на орган-мишень – трахеобронхиальное дерево;
• высокая концентрация ЛС в легких;
• эффективность значительно меньшей (в 15–20 раз) дозы по сравнению с вводимой внутрь;
• отсутствие при местном применении побочных явлений (неизбежны при системном действии препаратов);
• быстрый ответ на препарат;
• проникновение препарата в дистальные отделы дыхательных путей.

Наряду с преимуществами имеются и определенные недостатки:

• технологические сложности при изготовлении специальных лекарственных форм и ингаляционных устройств;
• необходимость обучения пациента технике выполнения ингаляции;
• зависимость эффективности лечения не только от самого препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени;
• возможность местного раздражающего действия;
• высокая доза депозиции препаратов в ротоглотке (около 80%);
• невозможность доставки больших доз ЛС;
• ошибки, допускаемые пациентами.

Задачи рабочей группы ERS/ISAM

Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) и Международным обществом по использованию аэрозолей в медицине (International Society for Aerosols in Medicine, ISAM) была создана объединенная рабочая группа экспертов разных специальностей, занимающихся фармакологическими аэрозолями. Эксперты должны были подготовить четкие клинические рекомендации, позволяющие врачу-пульмонологу выбрать тип устройства для аэрозольной терапии, наиболее подходящий конкретному пациенту для применения амбулаторно и в стационаре, а также описать технику ингаляции при применении каждого вида устройства.

Была сформирована рабочая группа из 11 участников с опытом применения аэрозольной терапии в пульмонологии. Весь объем информации был разделен на темы. Каждая тема освещалась как минимум двумя экспертами. Все участники подбирали литературу по собственной методике. Отбор литературы заканчивался в декабре 2009 г. Предварительную версию каждого раздела рассылали участникам рабочей группы на совещаниях в рамках конгресса ISAM 2009 г. и конгресса ERS 2009 г., а также на совещании рабочей группы в рамках Школы ERS по аэрозольной медицине в 2009 г. Во время встреч участники рабочей группы обсуждали предлагаемые рекомендации. Каждая рекомендация принималась по соглашению большинства участников. Если мнения расходились, рекомендации пересматривали до достижения консенсуса. Рабочая группа пыталась создать согласительный документ, который можно было бы использовать во всех странах независимо от вида лекарственных препаратов и ингаляционных устройств [10].

Правовой контроль применения ингаляционных устройств

В Европе ингаляционные устройства для аэрозольной терапии контролируются Европейским лекарственным агентством (European Medicines Agency, ЕМА). В США контролирующим органом является Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (US Food and Drug Administration, FDA).

Врач, назначающий лечение,
обязан:

1. Знать типы устройств, которые доступны для доставки конкретных препаратов и классов препаратов.

2. Оценить преимущества и недостатки каждого устройства.

3. Выбрать устройства, которые пациент будет эффективно использовать.

4. Выбрать устройства, одобренные законодательными органами.

5. Научить пациентов правильному маневру вдоха, соответствующему назначенному устройству.

6. Регулярно проверять технику ингаляций, применяемую пациентом.

7. Во время каждого визита опрашивать пациента о соблюдении режима назначенной терапии.

8. Не переводить больного на другое устройство без согласования с пациентом и без последовательного обучения технике использования нового устройства доставки [10].

Что должен знать специалист, назначающий аэрозольную терапию

Для ингаляций используют ЛС, которые разрешены для применения в этих целях регуляторными органами.

Листок-вкладыш к препарату должен допускать или рекомендовать ингаляционный путь введения.

Независимо от личного опыта врача и рекомендаций так называемой старой школы в настоящее время для ингаляций не рекомендованы водорастворимые глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), Эуфиллин, антигистаминные препараты, многие антибактериальные препараты.

Создание произвольных смесей препаратов для ингаляций, не оговоренное в листке-вкладыше или стандартах оказания медицинской помощи, недопустимо.

Для ингаляционной терапии используют следующие группы ЛС [10].

• Традиционные препараты для аэрозольной доставки:
• короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА);
• длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА);
• антихолинергические средства;
• ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антибиотики;
• муколитики.
• Перспективные препараты (в стадии разработки для аэрозольной доставки):
• инсулин для лечения диабета;
• генные векторы для лечения муковисцидоза;
• вакцины против кори и вируса папилломы человека;
• химиотерапевтические препараты для лечения рака легких;
• новые формы антибиотиков;
• антипротеазы для лечения муковисцидоза и дефицита альфа-1-антитрипсина;
• морфин для облегчения боли;
• эрготамин для облегчения головной боли.

В программе «Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA) и в рекомендациях Британского торакального общества (British Thoracic Society, BTS) содержится требование: при назначении ингаляционной терапии следует оценить умение пациента пользоваться ингаляционной техникой и соблюдение им режима дозировки [11].

В действительности 76% больных, использующих ДАИ, и 49–54% пациентов, применяющих ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ), допускают во время процедуры как минимум одну ошибку [12]. Порошковые ингаляторы (ПИ) применяют неправильно от 4 до 94% больных, а 25% никогда не обучались их корректному использованию. Распространенные ошибки при применении ПИ – недостаточно глубокий выдох перед ингаляцией (не достигающий функциональной остаточной емкости) и недостаточно мощный и глубокий вдох [13]. При использовании ДАИ обычно возникают проблемы, связанные с неполной координацией вдоха и активацией ингалятора [14].

Перечислим параметры, характеризующие возможности систем доставки:

• объем отгруженной дозы – количество препарата (мкг), высвобождаемое из ингалятора в процессе его активации. С практической точки зрения важен показатель воспроизводимости дозы, то есть точности отгрузки (недостаток контейнерных ПИ);
• респирабельная фракция – количество препарата (в % от разовой дозы или мкг), поступающее в дыхательные пути, причем преобладающее количество частиц препарата, составляющих эту фракцию, имеет размер 5 мкм и менее. Увеличение респирабельной фракции является стратегической задачей, для чего контролируется техника ингаляции, дополнительно используются спейсеры, холдинг-камеры, лицевые маски;
• легочная фракция – количество препарата (в % от разовой дозы или мкг), распределяющееся преимущественно в центральных и нижних отделах дыхательных путей, размер частиц препарата – 2–5 мкм. Терапевтический эффект при бронхиальной астме связан с действием частиц именно такого размера;
• альвеолярная фракция – количество препарата c размером частиц менее 2 мкм, которое достигает альвеол и, абсорбируясь, попадает в системный кровоток, увеличивая тем самым суммарную биодоступность препарата.

Один из главных параметров эффективности ингаляционного устройства – степень депонирования ЛС в дыхательных путях, которая зависит от системы ингаляционной доставки и колеблется от 4 до 60% отмеренной дозы [15].

На депонирование аэрозоля в дыхательных путях влияют следующие факторы:

• размеры частицы;
• аэродинамический диаметр;
• морфология ротоглотки;
• морфология гортани;
• объем вдоха;
• скорость воздушного потока при вдохе;
• скорость перемещения ингалируемых веществ [10].

Частицы размером более 5 мкм c максимальной долей вероятности будут скапливаться в ротоглотке и проглатываться [16]. В какой-то степени это результат инерции, связанной с массой частицы: способность частиц перемещаться со струей воздуха уменьшается, когда последняя меняет направление от ротоглотки к нижним дыхательным путям. Важно минимизировать депонирование ИГКС в ротоглотке, чтобы снизить риск местных побочных эффектов, таких как охриплость голоса и кандидоз ротовой полости.

Частицы размером 4–5 мкм депонируются в первую очередь в бронхах, а более мелкие остаются в воздушной струе и достигают периферических отделов дыхательных путей и альвеол. На периферии легких скорость воздушного потока меньше, и частицы депонируются преимущественно за счет осаждения (седиментации), когда «выпадают» под воздействием гравитации. Большинство частиц размером 0,1–1 мкм перемещаются по принципу броуновского движения и депонируются после столкновения со стенкой дыхательных путей. Чем больше время пребывания аэрозоля в мелких периферических дыхательных путях, тем активнее депонирование за счет седиментации и броуновского движения. Задержка дыхания после ингаляции аэрозоля увеличивает время его нахождения в дыхательных путях и усиливает депонирование в периферических отделах. Частицы аэрозоля, которые не осели в дыхательных путях, выводятся с выдыхаемым воздухом [16]. Для оценки аэродинамических характеристик исследуемых препаратов используют импакторы. С их помощью моделируется in vitro вдох пациента и производится количественный анализ частиц препарата, собранных на ступенях импактора.

Скорость перемещения ингалируемых частиц обычно определяется скоростью инспираторного потока, что влияет на вероятность оседания аэрозоля в ротоглотке и гортани [17]. Чтобы минимизировать депонирование в верхних дыхательных путях и усилить доставку ЛС в легкие при использовании ДАИ со спейсером или без него либо ДАИ-АВ, пациент должен делать вдох медленно. После глубокого выдоха ребенок должен сделать полный вдох за 2–3 с, а взрослый – за 4–5 с. Это обеспечивает скорость потока

30 л/мин, которая считается идеальной при использовании ДАИ. В случае применения ПИ пациент должен сделать глубокий и мощный вдох, чтобы преодолеть внутреннее сопротивление ингалятора и генерировать аэрозоль. ПИ также требуют турбулентной энергии для дезагрегации ЛС во время маневра вдоха и создания мелкодисперсной дозы. Чем выше скорость инспираторного потока, тем эффективнее дезагрегация частиц аэрозоля.

Ингаляционные устройства можно разделить на пять групп [10].

1. ДАИ – ингалятор под давлением, отмеряющий дозу (применяется самостоятельно, со спейсерами, с аэрокамерами, оснащенными клапаном).

2. ДАИ-АВ (ингалятор «Легкое Дыхание», Аутохалер).

3. ПИ – ингаляторы сухого порошка или дозирующие порошковые ингаляторы (капсульные, резервуарные, блистерные).

4. «Мягкие» аэрозоли (soft-mist) (Респимат).

5. Небулайзеры (струйные, ультразвуковые, электронно-сетчатые).

Преимущества и недостатки разных типов ингаляционных устройств приведены в табл. 1 [10].

Дозирующие аэрозольные ингаляторы

ДАИ были введены в практику в 1956 г. как первые портативные многодозовые устройства для ингаляции бронходилататоров и по сей день остаются наиболее распространенными и часто назначаемыми [18].

До недавнего времени ЛС, ингалируемые с помощью ДАИ, содержали хлорфторуглеродный пропеллент (ХФУ). Однако, несмотря на давно известные отрицательные свойства фреона, на дальнейшую судьбу фреонсодержащих ДАИ (ДАИ-ХФУ) повлияли не медицинские, а экологические проблемы.

Образование «озоновой дыры» в стратосфере, приводящей к увеличению частоты таких заболеваний, как катаракта, рак кожи, ХОБЛ, связали с широким использованием фреона во многих областях деятельности человека, в том числе в медицине. В 1987 г. был подписан Монреальский протокол «Субстанции, вызывающие истощение озонового слоя». В протоколе жестко регламентировано ограничение производства различных озоноистощающих химических веществ, в частности фреона. При подписании Монреальского протокола был оговорен ряд жизненно важных областей, в которых не представлялось возможным немедленно прекратить использование фреона, не заменив его новым пропеллентом (это касалось и медицинских аэрозолей для лечения БА).

Почти 10 лет 1400 исследователей (90 лабораторий из 10 стран) вели работу по поиску нового пропеллента. Был проведен анализ 15 000 субстанций, прежде чем эксперты пришли к выводу, что единственно приемлемая альтернатива ХФУ в медицинской практике – гидрофторалканы (ГФА) – ГФУ-134а и ГФА-227.

В связи с заменой ХФУ на ГФА потребовалось изменить конструкцию ингалятора, чтобы сохранить характеристики генерируемого аэрозоля, и заменить материалы, из которых были выполнены отдельные детали ингалятора. Значительные изменения претерпела и формула ЛС. Неизменной осталась только сама субстанция. В ходе многочисленных исследований была подтверждена пригодность обоих пропеллентов – ГФА-134а и ГФА-227 – для медицинских целей. Доказано, что они являются инертными веществами, не взаимодействующими с компонентами аэрозольных лекарственных форм и имеющими нулевой озоноразрушающий потенциал. Введение новых пропеллентов не влияло на стабильность ЛС.

В результате изучения токсичности ГФА-134а (норфлуран) было установлено, что по профилю безопасности он аналогичен пропеллентам на основе ХФУ.

В конце 1995 г. Комитет ЕС по патентованным медицинским продуктам (СРМР) заключил, что ГФА-134а и ГФА-227 представляют собой «приемлемую альтернативу ХФУ, используемым в настоящее время в медицинских целях, включая дозированные аэрозольные ингаляторы для лечения астмы».

В ходе клинических испытаний ДАИ-ГФА было установлено, что:

• ЛС – жидкость, а не суспензия, поэтому не требуется тщательно встряхивать ингалятор, нет необходимости и переворачивать канистру вверх дном;
• при актуации ДАИ-ГФА пропеллент с ЛС образует легкое облачко, а не струю со значительной скоростью;
• для стабилизации раствора ЛС используются спирт и цитратные присадки, что определяет привкус ингалируемого препарата, впрочем, он быстро исчезает;
• температура ЛС достаточно высокая (соответствует условиям хранения ДАИ), что не вызывает ирритативных эффектов;
• в отличие от фреоновых ДАИ в канистре не остаются неиспользованные дозы препарата;
• доза ингалируемого препарата не зависит от температуры окружающей среды.

Кроме того, доклинические и клинические испытания бесфреоновых препаратов выявили положительные свойства ГФА. Наиболее интересное из них – увеличение дисперсности аэрозоля и соответственно респирабельной фракции ингалируемых ЛС [19]. Например, некоторым ИГКС свойственно увеличение доли мелких частиц, которые не оседают в ротоглотке, а проникают глубоко в дыхательные пути. В результате перераспределения крупно- и мелкодисперсных фракций в аэрозоле может меняться эквипотентная доза ИГКС, его системная активность. В результате снижается риск побочных эффектов [20].

В большинстве европейских стран ДАИ-ХФУ полностью заменены на ингаляторы с другим пропеллентом. После 2013 г. ДАИ-ХФУ не будут использоваться в США.

При использовании ДАИ около 30–40% всех частиц аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных размеров ( 60 л/мин. В исследованиях показано, что дети дошкольного возраста с БА иногда испытывают затруднения при использовании некоторых ПИ, поскольку не могут создать инспираторный поток необходимой мощности. К тому же инспираторный поток снижается при обострениях БА [10].

Среди ПИ, используемых для лечения БА, представляет интерес новый для России порошковый ингалятор Изихейлер, который является оригинальной разработкой компании «Орион Фарма» (Финляндия). В России в 2011 г. зарегистрированы, а с 2012 г. доступны Формотерол Изихейлер 12 мкг/120 доз и Будесонид Изихейлер 200 мкг/200 доз.

В других странах более 15 лет помимо названных применяются изихейлеры, содержащие сальбутамол и беклометазон.

Изихейлер – это дозирующий порошковый ингалятор с относительно высоким внутренним сопротивлением. Испытания in vitro показали, что доставка дозы происходит единообразно и точно, начиная с минимального потока при вдохе через ингалятор 28 л/мин [30, 31].

При ингаляции препарата из дозирующего порошкового ингалятора Изихейлера генерируются частицы размером более 5 мкм. Считается, что предпочтительный размер частиц ингаляционного препарата, обеспечивающий его равномерное распределение в крупных и дистальных бронхах, для взрослых 1–5 мкм [32], для детей 1,1–3 мкм [33, 34]. Чем больше таких частиц генерируется при ингаляции, тем эффективнее распределение препарата в легких. Использование Изихейлера обеспечивает лучшее распределение ЛС по сравнению с аэрозольными ингаляторами (рис. 1) [30].

В условиях in vitro определяли депозицию препаратов при использовании пяти моделей ПИ: Спирива ХандиХалер, Реленза Дискхалер, Сальбутамол Изихейлер, Пульмикорт Турбухалер и Форадил Аэролайзер. Эту депозицию сравнивали с величиной регионарной депозиции, полученной в ходе исследований in vivo со сцинтиграфией.

Как показали результаты исследования, в условиях in vitro средний процент общей легочной депозиции препарата при использовании ингалятора Спирива ХандиХалер составил 17,3 ± 1,2, Реленза Дискхалер – 22,6 ± 1,1, Сальбутамол Изихейлер – 29,0 ± 1,1, Пульмикорт Турбухалер – 28,0 ± 3,0, Форадил Аэролайзер – 21,7 ± 1,2. Установлена корреляция между величиной депозиции, полученной в условиях in vitro, и величиной регионарной депозиции, полученной в ходе исследований in vivo. Данное исследование продемонстрировало высокую (29%) легочную депозицию препарата с использованием изихейлеров, что выгодно отличает их от других ПИ [35].

Кроме того, проводилось сравнение депонирования в легких ЛС при ингаляции с помощью ПИ Изихейлер и ДАИ + спейсер у 12 здоровых добровольцев. Отмечено преимущество формы доставки Изихейлер (рис. 2) [36].

Техника использования ингалятора

Порядок применения ПИ Изихейлера, равно как и любого аэрозольного ингалятора, следующий:

1. Снять защитный колпачок ингалятора.

2. Встряхнуть устройство, удерживая его в вертикальном положении.

3. Нажать на устройство, медленно сдавливая его между большим и указательным пальцами до появления характерного щелчка, чтобы отмерить дозу лекарственного средства. Затем вернуть устройство в исходную позицию.

4. Сделать медленный выдох до комфортного уровня для опорожнения легких. Не делать выдох в ингалятор!

5. Вдох должен быть мощным с самого начала. Не следует постепенно наращивать скорость вдоха. Вдох необходимо продолжать до полного заполнения легких.

6. В конце вдоха вынуть ингалятор изо рта и сомкнуть губы. Задержать дыхание насколько возможно, но не менее 10 с, затем сделать выдох.

7. Дышать спокойно.

8. Если необходимо проингалировать еще 1 дозу препарата будесонид, повторить шаги 2–7.

9. Закрыть мундштук Изихейлера защитным колпачком.

Применение ингалятора Изихейлер: результаты клинических исследований

Основным преимуществом устройства Изихейлер является стабильная доставка одинаковой дозы ЛС, независимо от возраста пациента, тяжести течения БА или от того, как используется устройство. При постоянно стабильной дозе, доставляемой пациентом с помощью ингалятора Изихейлер, любые изменения в течении БА обусловлены самим заболеванием, а не дефектами дозирования. Это важно как для пациента, так и для врача-специалиста, назначающего ему противоастматические средства, поскольку позволяет достичь лучшего результата лечения заболевания [37].

Для оценки приверженности терапии был проведен метаанализ приемлемости устройства Изихейлер при лечении БА в сравнении с другими ингалирующими устройствами [38]. Были собраны данные по 9 клиническим исследованиям с участием 802 пациентов, применявших ЛС с помощью Изихейлера, ДАИ (со спейсерным устройством или без него) и ПИ Турбухалер и Дискхалер.

Предметом изучения стали пять аспектов:

• удобство использования;
• легкость обучения, как применять устройство;
• простота дозирования;
• легкость ингаляции;
• выбор устройства пациентом.

Терапевтическая эквивалентность Изихейлера с устройствами сравнения была подтверждена во всех исследованиях. Кроме того, результаты метаанализа показали, что устройству Изихейлер отдают предпочтение по всем анализируемым аспектам. Наиболее четко выраженным преимуществом устройства Изихейлер названо удобство использования (p

Источник