Современная инфузионная терапия. Достижения и возможности
Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №1-2’2000 »» Новая медицинская энциклопедия СОВРЕМЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Достижения и возможности
Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения различных категорий больных. О возможностях применения ее достижений в клинической практике рассказывает профессор-консультант Центра экстракорпоральной детоксикации (ВМедА), д-р мед. наук Альфред Львович Костюченко.
История
В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале «Lancet» опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды.
10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век — век становления и развития инфузионной терапии.
1915 год — использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) — первый из коллоидных кровезаменителей;
1940 год — внедрен в практику «Перистой», первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);
1944 год — разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей;
1962 год — началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.
В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академик АН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основе очищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей стране создается клинически доступный препарат «Эригем», успешно использованный для кровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова с сотр.).
1966 год — первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).
1979 год — В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ — «Перфторан» (ГР. Граменицкий, ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).
1992 год — введен в клиническую практику оригинальный кровезаменитель на основе полиэтиленгликоля — «Полиоксидин» (Петербургский НИИГПК, Л А Седова, ЛГ. Михайлова и др.).
1997 год — прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин «Геленпол» (ЕА Селиванов с сотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.
Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионная терапия — вливание в организм больного больших количеств различных жидкостей в течение значительного времени.
Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологического воздействия на пациента (как же — ведь «ставится капельница!») и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств до решения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.
Именно последние — задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие перед врачом в конкретных клинических ситуациях — и определяют основные направления инфузионной терапии:
- волюмокоррекция — востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
- гемореокоррекция — нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
- инфузионная регидратация — поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности — при клинически отчетливой дегидратации);
- нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
- активная инфузионная дезинтоксикация;
- обменкорригирующие инфузии — прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.
Волюмокоррекция
При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованы инфузионные среды с различным волемическим эффектом.
Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.
В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) — инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.
Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все больше внимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля — полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК используются препараты крови. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенном использовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышенной проницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).
Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией (НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введении гипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепления эффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.
Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдении нескольких условий:
|
Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут быть гипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин с добавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская или аутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы с лиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, что НГВ способствует:
быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока;
Гемореокоррекция
Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионная гемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция с извлечением части крови или без нее.
Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время — растворы ГЭК. Значимые для клинического применения результаты получены при использовании кислородпереносящего кровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Его гемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции и повышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.
Регидратация
Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрия хлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можно использовать различные пути введения жидкости:
сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких — лучше внутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочного повреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь);
Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия
Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).
Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют:
- ри ацидозе — растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол, трометамоп:
- при алкалозе — разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например, при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.
Детоксикация
Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применением инфузионной терапии и экстракорпоральный
(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионного сопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:
- растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;
При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) на протяжении часов и суток.
Обменкорригирующая инфузия
Обменкорригирующая инфузия — прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя; по сути дела — направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.
Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать так называемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лабори как среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.
Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты — фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).
К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана и кислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина — геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.
Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применением инфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). В некоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральное искусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.
Другие возможности
Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которых используют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:
- использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировой эмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшить выраженность отека и набухания головного мозга;
- предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости при генерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
- внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободных радикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.
Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 лет планомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.
Источник
Инфузионная терапия
П О Д Е Л И Т Ь С Я
Показания к применению
Данную терапию назначают при лечении различных заболеваний, например таких, как: отравление, поражение ЖКТ, обезвоживание, различные инфекции и т.д. Такой метод будет наиболее эффективен, например, если у пациента регулярная рвота. В этом случае введение лекарств или питательных препаратов перорально невозможно. Потеря жидкости может за короткий промежуток времени привести к множеству опасных последствий:
снижение артериального давления, возникающее на фоне нехватки объема циркулирующей крови;
клеточные изменения, возникающие на фоне патологического изменения осмотического баланса;
поражения нервной и периферической системы из-за недостатка минеральных или питательных веществ;
мышечная слабость, что особенно важно для функционирования сердца, мышцы которого попросту не смогут сокращаться.
Лекарственные средства, применяемые при использовании инфузионной терапии, насыщают организм электролитами. Основными электролитами для функционирования внутренних органов являются: натрий, калий, магний и кальций. Именно эти элементы первыми вымываются во время рвоты, диареи, сильного кровотечения.
Также очень важно при обезвоживании своевременное поступление в организм питательных веществ. Часто, введение пищи орально становится невозможным, возникающий дефицит белка приводит к запуску дистрофических процессов в организме. Инфузионная система доставляет все необходимые элементы для нормального функционирования организма в кровь, минуя все этапы процесса пищеварения.
Цели и задачи
Инфузионная терапия необходима для восстановления и поддержания в нормальном состоянии организма человека. В это понятие входит нормализация получения питательных веществ, регидратация и оперативная коррекция кислотно-щелочного баланса.
Второстепенной целью инфузионной терапии часто выступает экстренная дезинтоксикация. Часто при инфекционных заболеваниях в организме пациентов накапливаются токсины, способные нарушить функциональность внутренних органов или вызывать их серьезные повреждения. Использование инфузионных вливаний позволяет ускорить их вывод естественным путем. Это обеспечивается за счет процесса замещения жидкостей.
Важно учитывать и принципы инфузионной терапии:
Не должна оказывать негативное влияние на состояние больного.
Своевременное введение медикаментозных препаратов через инфузионную систему позволяет быстро восстановить гомеостаза и устранить патофизиологические состояния.
Проводится строгий контроль объемов введения жидкостей для исключения их переизбытка.
Источник
