Индивидуальные оттискные ложки
Индивидуальные оттискные ложки можно изготовить двумя методами: прямым и непрямым.
Прямым называется метод, при котором оттискную ложку изготовляют из воска для базисов одномоментно непосредственно на челюсти больного.
Непрямым называется такой метод, при котором с челюсти больного предварительно снимают обычный анатомический слепок из гипса с помощью стандартной металлической ложки. По этому слепку отливают модель, а по модели в лаборатории изготовляют ложку из пластмассы или другого твердого материала.
Однако индивидуальные ложки, изготовленные по анатомическим оттискам, не дают точного отображения подвижных мягких тканей, окружающих протезный базис.
Стандартная металлическая ложка всегда больше челюсти; понятно, что наружные края такой ложки, а также излишки оттискной массы смещают и растягивают подвижные мягкие ткани и не отображают их функционального состояния. Индивидуальная ложка, изготовленная по такому оттиску или слепку, требует значительной коррекции краев. Надо сказать, что такая коррекция индивидуальной ложки подчас отнимает у врача-ортопеда значительно больше времени, чем одномоментное изготовление индивидуальной ложки из воска непосредственно ,на челюсти больного.
Методика изготовления индивидуальной оттискной ложки из воска разработана Г. Б. Брахман в Центральном институте травматологии и ортопедии. Эта методика несложна, но требует умения и опыта.
В среднем на изготовление такой ложки затрачивается от 10 до 15 минут. Следует учесть, что хотя для этой цели применяется твердый воск, все же не исключена возможность деформации ложки во время снятия слепка. Некоторые врачи, чтобы предупредить деформацию ложки во время снятия слепка, рекомендуют вклеивать металлическую проволоку в верхнюю ложку или обмазывать ее наружную поверхность гипсом. На нижней ложке по центру альвеолярного отростка рекомендуется сформировать восковой валик. Ложка считается готовой, если она при движении руками не смещается и хорошо удерживается на челюсти.
Несмотря на то, что индивидуальная ложка из воска обладает рядом преимуществ, она имеет и существенные недостатки, которые заставили прибегнуть к ее модификации.
Недостатки восковой индивидуальной ложки заключаются в следующем:
- 1) воск размягчается при температуре 37—38°, что соответствует температуре полости рта; вследствие этого незаметно для врача может, произойти деформация ложки;
- 2) при наличии анатомической ретенции на челюсть очень часто происходит поломка гипсового слепка при выведении его из полости рта, так как слепок не удается правильно уложить в деформированную восковую ложку.
Учитывая указанные недостатки индивидуальной восковой ложки, Б. Р. Вайнштейн предложил изготовлять такую ложку из более жесткого материала, для чего восковую ложку гипсуют в кювете и заменяют пластмассой (рис. 24).
К оттиску или слепку с беззубой челюсти предъявляют ряд следующих требований:
- 1) слепок должен быть отчетливый, без налета слизи или слюны, не пористый, он не должен быть продавленным до просвечивания оттискной ложки;
- 2) место перехода твердого неба в мягкое (линия А) должно быть отчетливо отображено на слепке; это контролируют получением отпечатка двух точечных углублений, которые находятся на границе перехода твердого неба в мягкое;
- 3) края слепка должны быть хорошо обработаны, гладкие и должны повторять контуры переходной складки (нейтральной зоны);
- 4) слепок должен быть выведен изо рта целым; если отламывается небольшой кусочек гипса с края слепка, это не имеет значения, но при более значительной поломке гипса слепок является негодным.
Источник
Способы изготовления индивидуальной ложки
Существует множество методов изготовления индивидуальной ложки:
· Формование самотвердеющей акриловой пластмассы на модели из гипса. Это быстрый и удобный метод, однако, такой материал дает значительную усадку и недопустим для длительного контакта с ним, а потому применяется лишь в некоторых случаях – например, очень удобен при уточнении края зубной ложки силиконовой массой;
· Компрессионное прессование. При использовании этого метода предварительно изготавливается восковая заготовка. Впоследствии она гипсуется в кювете, воск замещается пластмассой, которая полимеризуется в полимеризаторе;
· Литьевое прессование – метод с использованием специальной кюветы и шприца, при котором пластмасса проходит через литниковые каналы под постоянным давлением.
· Метод вакуумного прессования. При этом методе заготовки-пластины, сырьем для которых служат термопластические полимеры, обжимают по модели при помощи особых пресс-формеров, а затем обрезают лишнее;
· Применение готовых наборов, состоящих из светоотверждаемых полимеров и адгезивов для фиксации.
Процесс изготовления
Индивидуальные оттискные ложки могут изготавливаться прямым способом – непосредственно во рту у пациента, а также лабораторным, когда ортопедическая ложка изготавливается на гипсовой модели, для чего потребуется дважды посетить стоматолога.
При изготовлении индивидуальная ложка приспосабливается во рту таким образом, чтобы все ее периферические края располагались в зоне переходных складок и оставались в контакте с ними при движении языка, щек или губ.
Для контроля заднего края верхней ложки существует следующий прием: при произношении звука «а» мягкое небо должно быть в контакте с задним краем ложки. В противном случае край срезается до тех пор, пока не будет достигнут нужный результат.
При изготовлении индивидуальной ложки для нижней челюсти специальную пластинку, согнув дугой, помещают в рот вдоль альвеолярного гребня. Края ложки оформляются при полузакрытом рте так же, как и для верхней челюсти, язычные же края формируются при выдвижении языка вперед.
Материалы для изготовления
В современной стоматологии для изготовления индивидуальных ложек используют:
В настоящее время предлагается методика снятия оттиска с использованием индивидуальной мини-ложки, изготовленной из акриловой пластмассы непосредственно в полости рта. Текучая оттискная масса наносится в индивидуальную мини-ложку, которая устанавливается на отпрепарированные зубы, а затем поверх нее накладывается стандартная оттискная ложка с более вязкой оттискной массой.
Такой метод позволяет добиться максимального динамического продвижения оттискной массы в щелевидные пространства, сохраняя при этом высокую размерную точность оттиска.
Получение оттиска
Оттиск — негативное (обратное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Протезное ложе — комплекс органов и тканей, находящихся в непосредственном контакте с зубным протезом (Е.И.Гаврилов). Понятие протезного поля включает в себя также ткани челюстно-лицевой области, находящиеся в зоне опосредованного действия протеза.
По оттиску отливается модель, которая повторяет анатомические образования в полости рта и является позитивным отображением протезного ложа Модели имеют различное назначение.
Оттиск — негативное отображение протезного ложа, модель – позитивное.
Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны быть отлиты из прочного гипса и максимально точно воспроизводить протезное ложе.
Диагностические модели служат для уточнения диагноза в сложных клинических ситуациях, планирования лечения.
Контрольные модели необходимы для оценки эффективности проводимого лечения.
Вспомогательные модели нужны для отображения зубов-антагонистов, полноценного воспроизведения клинической ситуации в полости рта.
В зависимости от назначения модели, клинических условий в полости рта, необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа, выбирают тот или иной вид оттиска 
Анатомические оттиски являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как стандартные, так и индивидуальные ложки.
Функциональные оттиски снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.
По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
а) o компрессионные
б) o разгружающие
в) o дифференцированные
Выбор степени мукокомпрессии зависит от особенностей слизистой оболочки полости рта:
- В большинстве случаев рекомендуется снимать дифференцированные оттиски, так как в разных участках протезного ложа податливость слизистой оболочки, как правило, различная.
- Участки декомпрессии создают в зонах с атрофированной или излишне податливой слизистой оболочкой, а также при наличии «болтающегося гребня» — альвеолярного отростка, лишенного костной основы.
- При наличии слизистой оболочки с равномерным умеренно выраженным подслизистым слоем показаны компрессионные оттиски.
Различная степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными свойствами.
Требования к качеству оттиска:
- Качественный оттиск должен точно отображать все элементы протезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для четкого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края протеза.
- На поверхности оттиска не должно быть пузырьков, пор, оттяжек и других дефектов.
- Отображение зубного ряда или альвеолярного отростка в оттиске должно располагаться посредине между бортами ложки.
- Края оттиска должны быть четко оформленными.
Для получения оттисков, по которым будут изготовляться коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы, несъемные шины и т. п., величина стандартной ложки не имеет принципиального значения, ибо все эти конструкции являются несъемными и занимают ограниченное протезное поле, не соприкасающееся с переходной складкой слизистой оболочки.
Если же такой оттиск получают из гипса, то предпочтительнее применять ложки больших размеров, способствующие формированию оттисков с толстыми краями, которые меньше крошатся при раскалывании и выведении их из полости рта.
И, наоборот, подбирая стандартную ложку для получения анатомических оттисков, по которым изготовляются частичные съемные (пластиночные или бюгельные) протезы, следует использовать стандартные ложки меньшей величины. Это способствует получению оттисков с более тонкими краями.
Выбор оттискного материала зависит прежде всего от клинической картины и предполагаемой технологии изготовления протезов, а также от материальных возможностей лаборатории.
При наличии соответствующей практики с помощью гипса можно получить подавляющее большинство анатомических оттисков. Необходимо, однако, отметить, что в отношении гипса более уместно говорить не «оттискной», а «слепочный» материал, ибо его физико-химические свойства таковы, что они не позволяют получить адекватный отпечаток с тканей протезного поля с учетом функционального состояния (податливости и подвижности) слизистой оболочки. И хотя эти свойства слизистой оболочки не имеют первостепенного значения для получения анатомических оттисков, некоторые из них, например податливость, должны учитываться, по крайней мере, при получении оттисков при концевых дефектах значительной протяженности.
Другими словами, то обстоятельство, что с помощью гипса мы получаем не оттиск, а слепок, несколько снижает его ценность как оттискного материала. К числу отрицательных свойств гипса следует отнести также невозможность выведения слепка без предварительного раскалывания его в полости рта. Эта манипуляция небезопасна и весьма неприятна пациенту.
При этом возможно раздавливание отдельных фрагментов оттиска, что влечет за собой необходимость склеивания их в ложке зуботехническим воском. Между тем гипсовые слепки длительное время сохраняют свой объем, и по ним можно отливать металлические модели без специальной подготовки. Это последнее свойство гипса делает его незаменимым при изготовлении штампованных базисов по металлическим моделям.
Современные альгинатные и силиконовые оттискные массы при соблюдении соответствующей технологии позволяют с минимальной затратой времени врача и терпения пациента получать высокой точности анатомические оттиски. Однако нанесение альгинатных или силиконовых масс на стандартные ложки имеет свои сложности. Учитывая их текучесть и плохую прилипаемость к металлу, стандартные ложки должны быть перфорированными, что исключает возможность применения их для гипсовых оттисков без предварительной окантовки лейкопластырем.
Количество оттискного материала должно быть достаточным, чтобы полностью и даже с некоторым избытком заполнить пространство между ложкой и подлежащими тканями. Некоторый избыток оттискного материала позволяет получить оттиск под небольшим давлением, что обеспечивает его большую рельефность.
Перед введением в ротовую полость оттискной ложки необходимо попросить пациента расслабить мышцы, и в первую очередь круговую мышцу рта. Для этого предлагают пациенту придать лицу маскообразное выражение. После этого с помощью зубоврачебного зеркала или указательного пальца левой руки отодвигают правый угол рта и через противоположный угол стандартную ложку вводят в полость рта.
Ложку накладывают по срединной линии таким образом, чтобы справа и слева зубные ряды и альвеолярные отростки совмещались с подковообразным углублением ложки. Следует учитывать, что прижатие ложки и оформление краев оттиска на верхней и нижней челюсти производится по-разному
. К верхней челюсти стандартная ложка прижимается сначала в дистальном участке, т. е. в области последних моляров, а затем уже в области фронтальных зубов. Такая последовательность прижатия ложки позволяет исключить возможность затекания оттискного материала в глотку и спокойно произвести оформление краев оттиска.
При получении оттиска с нижней челюсти ложку вводят в ротовую полость и устанавливают в правильном положении во фронтальном участке и только после выдвижения языка кпереди продвигают в ретроальвеолярное пространство.
При этом важно, чтобы во время манипуляций оттискная ложка оставалась неподвижной, поэтому края оттиска следует оформлять одной рукой, в то время как другая рука надежно фиксирует ложку в первоначально установленном положении.
Выведение оттисков из полости рта при получении их гидроколлоидными, альгинатными или силиконовыми массами не представляет особых затруднений. Легкими, рычагообразными движениями в переднезаднем направлении отделяется оттиск вместе со стандартной ложкой от тканей протезного поля.
Необходимо, однако, иметь в виду, что в связи с малой прочностью и большой эластичностью альгинатные и силиконовые массы легко деформируются и рвутся, поэтому раздельное выведение из полости ложки и оттиска нежелательно.
Выведение гипсовых слепков связано с определенными сложностями. В этом случае обязательно раздельное выведение стандартной ложки и гипсового слепка, за исключением слепков, полученных с беззубых челюстей. После окончательного затвердения гипсовый слепок не может быть отделен от тканей протезного поля целиком. Он должен быть разрезан и частями извлечен из полости рта. Разрезы можно производить шпателем или ножницами, но обязательно с учетом топографии дефекта.
При концевых дефектах (I класс — по Бетельману) в подавляющем большинстве случаев производят вертикальные разрезы, совпадающие с продольной осью зубов, ограничивающих дефект, а при включенных дефектах (II класс — по Бетельману) кроме вертикальных делаются продольные разрезы между зубами, ограничивающими дефект по линии, соответствующей середине альвеолярного отростка.
Если выведение оттиска невозможно без скалывания отпечатков с режущих краев фронтальных зубов, на их уровне производятся горизонтальные разрезы
Выведенные из полости рта части оттиска освобождают от мелких комочков на местах разлома и аккуратно вкладывают в соответствующую ложку, предварительно освобожденную от остатков гипса и хорошо протертую ватным тампоном.
Склеивая оттиск зубоврачебным воском, следует помнить, что его фрагменты приклеивают к краям ложки и ни в коем случае не склеивают между собой, так как попадание воска в линию излома нарушает точность сопоставления отломков.
После склеивания гипсового слепка или выведения из полости рта оттиска, полученного из другой оттискной массы, проводят окончательную клиническую оценку пригодности оттиска для изготовления намеченной конструкции.
Несмотря на определенную специфику, к числу рабочих анатомических оттисков могут быть отнесены окклюзионные оттиски и оттиски, получаемые с помощью кольца, а также двухслойные, или корректурные, оттиски.
Окклюзионные оттиски получают путем нанесения оттискного материала на ограниченный участок с последующим смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии.
Такие оттиски могут быть получены лишь в тех случаях, когда имеются антагонирующие зубы. Это условие сужает круг их применения. Оттискной материал в пределах соответствующего протезного поля удерживается специальными стандартными ложками или двумя специально приготовленными пластинками, в двух-трех местах соединенными ниткой.
Получение окклюзионного оттиска путем нанесения оттискной массы на область дефекта без окклюзионной ложки нежелательно. При этом может быть просмотрено правильное взаимоотношение между антагонирующими зубами в момент отвердевания оттискного материала, а после его выведения — не оказаться ориентиров для правильного сопоставления.
Получение окклюзионных оттисков оправданно в тех случаях, когда пациент плохо переносит обычную методику снятия оттиска, а протяженность дефекта при наличии антагонирующих зубов невелика.
Анатомические оттиски с помощью кольца получают для изготовления литых штифтовых зубов, трехчетвертных и фарфоровых коронок, вкладок. Методика их снятия состоит в следующем.
С помощью биндрата проволочным кольцом измеряют периметр шейки соответствующего зуба или корня. Затем проволочное кольцо разрезают и по длине распрямленной проволоки отрезают соответствующий кусок медной или латунной ленты шириной в —2—2,5 см и толщиной от 0,3 до 0,5 мм. Выкроенную ленту изгибают в виде цилиндра, а края ее спаивают оловом или специальным припоем. Один из концов этого цилиндра подрезают по линии шейки зуба таким образом, чтобы он точно и плотно охватывал зуб в глубине физиологического кармана. Когда цилиндр (или кольцо) готов, его заполняют оттискным материалом.
С этой целью применяют силиконовые и термопластические массы. Заполненное оттискной массой кольцо под небольшим давлением надевают на зуб и после отвердевания оттискного материала удаляют из полости рта. Если оттиск по кольцу делают для изготовления вкладки, штифтового зуба или фарфоровой коронки, т. е. протезов, моделирование которых сопряжено с соседними зубами, необходимо поверх кольца получить анатомический оттиск со всего зубного ряда.
Этот дополнительный оттиск необязателен для изготовления трехчетвертных коронок и вкладок в кариозные полости, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба.
Двухслойные, или корректурные, оттиски позволяют получать весьма точный отпечаток не только с наддесневой, но и с открытой поддесневой части зуба на глубине до 1 мм. Поэтому в ряде случаев ими подменяют оттиски по кольцу, получение которых весьма сложно.
Эти оттиски состоят из двух слоев
. Первый слой является обычным анатомическим оттиском из гипса или стенса, а второй — дубликатурой этого же оттиска из сиэласта или другого высокоточного эластичного материала.
После получения первого оттиска отпечатки шеек зубов следует несколько расширить, чтобы создать место для вторичного оттискного материала и облегчить повторную посадку гипсового оттиска.
Если первичный оттиск сделан из стенса, расширять отпечаток не нужно, так как стенс сам по себе дает оттяжки, увеличивающие объем отпечатков естественных зубов.
Вспомогательные анатомические оттиски получают с челюсти, противоположной той, на которую готовят протезы. Их назначение состоит в том, чтобы с помощью отлитой по ним модели воспроизвести состояние центральной окклюзии, без учета которого лабораторное изготовление протезов невозможно.
Методика получения вспомогательных оттисков аналогична методике получения рабочих оттисков и зависит от характера дефекта. При первой группе дефектов, когда имеется три пары антагонирующих зубов, расположенных симметрично, вспомогательный оттиск включает отпечатки с зубов ниже экваториальной линии (получать оттиск с альвеолярного отростка и костной основы не нужно). В связи с этим значительно упрощается методика получения этих оттисков.
На стандартную ложку наносят немного оттискного материала, т. е. столько, сколько необходимо для покрытия им зубов до экватора. Необходимости оформления краев нет, что значительно упрощает процесс выведения оттиска из полости рта. Если используют гипс, то при определенном опыте может вывести его до окончательного затвердения целиком, не разрезая.
При второй и третьей группах дефектов фиксацию центральной окклюзии производят с помощью гипсовых блоков или окклюзионных валиков, укладываемых на альвеолярные отростки и костную основу. Эти образования обязательно должны быть отражены на вспомогательных оттисках. Оформление краев оттиска может быть не столь тщательным.
Источник
