Хирургические способы лечения периодонтитов

Хирургические методы лечения хронических периодонтитов

Резекция верхушки корня. В последние годы этот метод применяют исключительно редко. К нему теперь прибегают только в случаях, когда имеется прогрессирующий деструктивный процесс в кости, особенно если имеется свищевой ход, кистогранулема и другие методы не дают успеха, а зуб остается устойчивым.

Реплантация зубов. С введением в практику стоматологии антибиотиков в периодической печати вновь появились сообщения об успешном применении этого метода при лечении хронических периодонтитов. Метод реплантации зубов должен найти применение по определенным показаниям при лечении хронических периодонтитов во всех стоматологических учреждениях, тем более что метод способствует сохранению зуба, предотвращает атрофию альвеолярного отростка, восстанавливает прикус, избавляет больных от дополнительных, нередко мучительных манипуляций.

Особенно следует рекомендовать проводить реплантацию зубов на нижней челюсти, где сохранение каждого зуба является профилактикой атрофии костной ткани и гарантией хорошей фиксации протезов. Если с практической точки зрения реплантация зубов достаточно хорошо разработана, доступна всем врачам и может проводиться в поликлинических условиях, то в плане изучения причин резорбции корней и реплантированных зубов и в конечном счете их отторжения этот вопрос требует дальнейшей разработки. Самого серьезного внимания заслуживает изучение иммунологических реакций при реплантации зубов, а также влияния различных лекарственных препаратов, под защитой которых проводят указанное хирургическое лечение (антибиотики, витамины и т. д.). После реплантации не следует назначать препараты, стимулирующие иммунные реакции: стрептомицин, неомицин, препараты нуклеиновых кислот, витамины А, В, С, PP, дибазол, пирогенал и др. Из антибиотиков следует предпочесть пенициллин или тетрациклин, поскольку они обладают иммунодепрессантными свойствами.

Другими способами хирургического метода лечения периодонтитов являются гемисекция, ампутация корня, короно-радикулярная сепарация.

Под гемисекцией (термин введен впервые Curson, 1966) понимают удаление одного из корней многокорневого зуба (чаще медиального корня нижних моляров) с прилежащей к нему коронковой частью зуба и последующим использованием под мостовидный протез оставшегося дистального корня.

Ампутация корня включает удаление всего корня до места отхождения корня (фуркации) без удаления коронковой части. Гемисекцию проводят на двукорневых зубах — молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти, а ампутацию корня — на молярах верхней челюсти, хотя, в сущности, обе операции идентичны и разнятся лишь по технике выполнения.

Короно-радикулярная сепарация заключается в рассечении зуба на части с последующим воссоединением в одной общей коронке. Выбор того или иного способа лечения зависит от соответствующих показаний и противопоказаний. Показаниями к гемисекции и ампутации корней являются:

1) наличие глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего моляра, одного или двух щечных корней или небного корня верхнего моляра;

2) обнажение всей длины корня вследствие убыли кости у зубов с поражением пародонта; 3) значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;

4) перфорации в области бифуркации или стенки корневого канала;

5) непроходимость корневых каналов зубов с хроническим периодонтитом;

6) облитерация корневого канала после ранее проведенного лечения со значительным разрежением костной ткани в области верхушки корня;

7) случаи, когда сохранение одного из корней может способствовать дальнейшему распространению патологического процесса на соседние зубы и корни, несмотря на хорошо проведенную эндодонтическую терапию;

8) когда зуб уже использовался или будет использоваться в качестве опоры несъемного мостовидного протеза и удаление которого привело бы к необходимости изготовления съемного протеза.

Короно-радикулярную сепарацию проводят при воспалительно-деструктивных изменениях в области бифуркации или трифуркации многокорневых зубов; при перфорациях области дна полости зуба идиопатической резорбции с разрушением области разветвления корней.

Существуют различные варианты ампутации корней верхних моляров. К ним относятся: 1) удаление обоих щечных корней при сохранении небного корня;

2) удаление одного из щечных корней при сохранении небного и другого щечного корня; 3) удаление небного корня при сохранении обоих щечных корней;

4) отсечение одного из корней верхнего пре-моляра при сохранении функционирующего другого.

Из перечисленных вариантов наиболее целесообразным следует считать удаление одного из щечных корней при сохранении небного корня и другого щечного или удалять оба щечных корня при сохранении небного корня. Справедливо мнение Basaraba (1967), считающего, что сохранение обоих щечных корней при удалении небного корня заметно снижает полезный срок службы таких зубов, так как вертикальные нагрузки, падающие на восстановленную коронку на таких корнях, не будут распределяться в осевом направлении. Мерой профилактики, устраняющей подвижность остающегося сегмента и возможность вторичной окклюзионной травмы, является временная стабилизация, осуществляемая в большинстве случаев после оперативного вмешательства. Она может осуществляться по выбору: с помощью проволоки и быстротвердеющей пластмассы, ортодонтических аппаратов или амальгамы. После гемисекции проводят шинирование леченого зуба.

Необходимым этапом, предшествующим операции гемисекции и ампутации корня, является эндодонтическое лечение. Оно заключается в тщательной инструментальной обработке и стерилизации всех корневых каналов с последующим их пломбированием фосфат-цементом, цинкэвинольным цементом и наложением пломбы.

Техника гемисекции. Операция может осуществляться двумя способами: без откидывания слизисто-надкост-ничного лоскута или с его откидыванием.

Первый способ наиболее простой. После пломбирования канала и наложения пломбы коронку зуба под анестезией рассекают на две половины, точно по месту фуркации с помощью длинного конусовидного алмазного бора, после чего производят удаление второй половины корня. Сепарацию и удаление производят, по возможности, осторожно, чтобы не задеть интеррадикулярную перегородку и соседние зубы, а также не разрушить костную ткань, окружающую оставшийся сегмент.

Операцию по второму способу начинают с формирования и отслойки слизисто-надкостничного лоскута, после чего кость альвеолярного гребня рассекают алмазным бором на протяжении длины корня с помощью турбинной установки. Корни разъединяют с алмазным бором или диском, а удаление производят элеватором или щипцами. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Иногда удаляют корень целиком, сохраняя коронку зуба. Однако эта операция связана с определенными техническими трудностями, а Оставшаяся нависающая часть зуба является своего рода консолью, что оправдано лишь при удалении корня, находящегося под опорной коронкой мостовидного протеза.

Техника ампутации корня. Ампутация корней моляров верхней челюсти может осуществляться двумя способами с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута и без такового. В первом случае, если ампутации подлежит один или два щечных корня верхнего моляра, после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на щечной поверхности осуществляют их обнажение снятием наружной стенки альвеолы. Затем в область отхождения корней вводят длинный фиссурный или алмазный бор, корень отделяют точно по эмалево-цементной границе, после чего его удаляют с помощью прямого тонкого элеватора или щипцов. Далее производят кюретаж, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и накладывают швы. Если удалению подлежит небный корень, то на небной поверхности делают два разреза, параллельных длинной оси зуба, на 2—3 мм медиаль-нее и дистальнее корня, разрезы могут быть овальными или трапециевидными.

Второй способ наиболее прост и атравматичен. Он позволяет избежать выкраивания слизисто-надкостничного лоскута и удаления большой части костной поверхности.

Способ заключается в своеобразном переформировании анатомической коронки зуба соответственно корню, подлежащему ампутации. Для этого каким-либо режущим инструментом (фреза, алмазный или фиссурный бор) производят клиновидное иссечение небольшой части коронки зуба. Благодаря этому в операционном поле обнажается поперечное сечение корня, подлежащего удалению. После этого корень легко удаляют элеватором или щипцами. Жевательная поверхность коронки зуба остается целой, а коронка зуба по форме должна быть сформирована так, как этого требуют оставшиеся корни.

При проведении операций гемисекции и ампутации корня необходимо проводить дооперационный и послеоперационный рентгенологический контроль для выявления навесов твердых тканей в области сепарации и осуществлять тщательное сглаживание сепарационной поверхности при наличии любого выступающего участка.

Ортопедическое лечение моляров, подвергнутых лечению, методом гемисекции или ампутации корня зависит от ряда условий и является также средством выбора врача-стоматолога. Большинство зубов, леченных данным способом, нуждается в покрытии искусственной коронкой и длительно может служить в качестве основной опоры для несъемного мостовидного протеза.

Техника короно-радикулярной сепарации. Операция довольно проста и не вызывает обычно осложнений. Под анестезией алмазным бором проводят рассечение зуба пополам, удаляют навесы, затем осуществляют тщательный кюретаж в области фуркации с наложением десневой повязки. В последующем на каждый из корней изготавливают коронки, спаянные между собой. Подготовку корней под коронки и снятие слепка можно провести во время операции.

Имеющийся в настоящее время арсенал средств и методов позволяет излечить все однокорневые и большинство многокорневых зубов с проходимыми каналами.

В заключение следует отметить, что,несмотря на успехи, достигнутые в последнее время

в лечении хронических периодонтитов, многие вопросы их лечения остаются до сих пор нерешенными. К их числу относятся: значительное число обострений, большая трудоемкость и неполный эффект лечения многокорневых зубов, недостаток препаратов, направленных на усиление репарационных процессов в периодоите. Кроме того, не выясненной во всех аспектах остается степень влияния околоверхушечного очага и его лечения на состояние организма, несмотря на некоторые успехи в изучении этих вопросов.

Хронические инфекционные очаги в области однокорневых зубов необходимо ликвидировать хирургическим путем с помощью резекции верхушек корней под прикрытием антибиотиков и стероидов. Такой радикальный подход должен иметь место в аналогичных случаях и при глубоких патологических десневых и костных карманах (пародонтоз, пародонтит).

Источник

Лечение периодонтита

Периодонтит — воспаление тканей периодонта, которые окружают корень зуба и удерживают его в альвеолярной лунке. Это заболевание может возникать по разным причинам, включая травму или неправильное лечение зубных каналов. Однако чаще всего оно является осложнением запущенного кариеса и пульпита. Лечение периодонтита — процесс долгий и многоэтапный, но если им пренебрегать, последствия для всего организма могут быть очень серьезными.

Содержание статьи

Показания к лечению периодонтита

Существуют два основных пути лечения периодонтита: консервативный и хирургический. Для каждого из них есть свои показания и противопоказания.

По современным стандартам стоматологии врач должен отдавать предпочтение консервативным методам. Они показаны как при остром, так и при хроническом периодонтите, в том числе и при появлении кист и гранулем, расшатанности зубов, нарастании воспаления.

Однако использовать ортоградное лечение можно далеко не во всех случаях. Показаниями к хирургическому вмешательству считаются:

• непроходимость каналов корней зуба;
• наличие культевой вкладки или штифта, которые нельзя снять, не повредив корни;
• множественные околокорневые кисты или кисты, прорастающие в гайморову пазуху;
• широкая область поражения (свыше 10 миллиметров);
• перфорация полости зуба или стенки корня;
• неэффективность консервативных методов лечения.

Когда идет речь о периодонтите, зачастую имеется в виду апикальный (он же периапикальный или верхушечный) периодонтит — то есть воспаление у верхушки корня зуба. Причиной этого заболевания являются эндодонтические проблемы. Другой вид периодонтита, маргинальный, поражает десны в пришеечной области зуба, но он относится уже к области пародонтологии. Этот материал посвящен лечению только апикального периодонтита.

Методы лечения периодонтита зуба

Консервативное лечение	Хирургическое лечение
Терапевтические: механическая обработка каналов; медикаментозная (антисептическая) обработка каналов; при необходимости — разрез для вывода продуктов воспаления; пломбирование. Физиотерапевтические: УВЧ-терапия; электрофорез; лазеротерапия; лечебные ванночки и пасты. Консервативное лечение периодонтита сопровождается приемом антибиотиков.	Оперативное лечение: резекция кончика корня зуба с последующей пломбировкой апикального участка канала; полное удаление корня зуба; экстракция зуба.

Вероятность успешного консервативного лечения периодонтита составляет 70 — 90 %

Этапы лечения периодонтита

Количество посещений клиники для лечения периодонтита зависит от стадии заболевания (острый периодонтит, хронический, хронический в стадии обострения) и выбранной методики. Зачастую терапия проводится в несколько этапов и требует не менее 2 — 3 визитов к лечащему врачу, так как до полного снятия воспаления ставить постоянную пломбу не рекомендуется.

1. Подготовка к лечению: диагностика с помощью рентгеновского снимка, укол анестезии.
2. Высверливание зуба для доступа к каналам, удаление нерва или снятие старой пломбы.
3. При необходимости — расширение каналов.
4. Антисептическая обработка каналов, наложение лекарственных препаратов, физиотерапевтические процедуры.
5. Установка временной пломбы.
6. Снятие временной пломбы, антисептическая обработка каналов (этот этап повторяется до тех пор, пока очаг воспаления не будет полностью устранен; иногда на это может потребоваться несколько месяцев).
7. Установка постоянной пломбы, контрольный рентгеновский снимок.

Параллельно пациенту назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия, а также домашние полоскания обеззараживающими растворами.

Особенности лечения периодонтита со свищем

Одонтогенный свищ — одно из осложнений периодонтита, преимущественно гранулирующего. Он представляет собой отверстия в слизистой оболочке, которые образуются из-за разрастания грануляций и разрушения тканей, окружающих зуб. В тяжелых случаях свищевой ход может появиться не только в десне, но и в щеке, и даже на коже лица. Через отверстие выделяется гнойное содержимое, которое появляется из-за воспалительного процесса в периодонте.

С одной стороны, образование свища облегчает протекание заболевания, поскольку через него выводятся продукты воспаления (а это значит, что пациент вероятнее всего не будет страдать от сильных болей). С другой стороны, невмешательство со временем может привести к потере зуба.

Избавиться от свища можно лишь устранив его причину — поражение тканей периодонта. Лечение проходит по стандартной схеме: механическая обработка каналов, обеззараживание и тщательная пломбировка. Благодаря оттоку гноя через свищевой ход лечение чаще всего оказывается успешным и занимает меньше времени. После создания подходящих условий свищ проходит самостоятельно, но в тяжелых случаях может понадобиться хирургическое удаление чересчур разросшихся грануляций.

Лечение хронических форм периодонтита

Различают три разновидности хронического периодонтита: фиброзный, гранулирующий и гранулематозный.

• При фиброзном периодонтите ткани, окружающие верхушку зуба, замещаются фиброзной тканью. Пациент обычно не чувствует боли, а определить заболевание можно только по рентгеновскому снимку.
• Гранулирующий периодонтит характеризуется разрастанием грануляционной ткани: запускается процесс рассасывания (резорбции) кости, образовываются свищевые ходы, через которые отделяются продукты воспаления. По мере расширения грануляций пациент начинает испытывать периодическую ноющую боль.
• Гранулематозный периодонтит сопровождается появлением гранулемы — новообразования у верхушки корня. Оно представляет собой камеру из соединительной ткани, наполненную грануляциями. Если заболевание не лечить, рост гранулемы может привести даже к перелому челюсти.

Лечение хронического периодонтита зачастую проводится с использованием консервативных методик лечения. По современным стандартам врачи, как правило, не проводят отдельного лечения гранулем, кист и свищевых ходов: если каналы обеззаражены и качественно запломбированы, новообразования исчезнут сами. В запущенных случаях допустимо хирургическое вмешательство.

Особенности лечения периодонтита в стадии обострения

Обострение периодонтита проходит две фазы: интоксикацию и экссудацию (появление выделений). По мере прогрессирования заболевания пациент испытывает сначала ноющие и эпизодические, а затем постоянные пульсирующие и рвущие боли, поэтому лечение нельзя откладывать.

Острый периодонтит может быть серозным или гнойным. Во втором случае в апикальной части корня зуба скапливается гнойный экссудат, и главной задачей для врача является его выведение. Иногда для этого достаточно очищения полости зуба и лечения каналов, но в тяжелых случаях может понадобиться рассечение надкостницы для дренажа.

Осложнения при лечении периодонтита

Осложнения могут возникнуть как во время лечения, так и после пломбировки каналов. Ниже представлены основные из них.

• Раздражение тканей пародонта под влиянием сильнодействующих препаратов (например, с содержанием формалина).
• Отлом инструмента во время расширения зубных каналов.
• Перфорация стенок корневых каналов.
• Болевые ощущения из-за неполного пломбирования каналов или попадания пломбировочного материала за верхушку корня.

Лечение периодонтита в домашних условиях

Вылечить периодонтит в домашних условиях нельзя, поскольку причиной заболевания являются бактерии, колонизирующие зубные каналы. Единственный способ от них избавиться — провести антисептическую обработку и герметизацию каналов, а это может сделать только врач, но, ожидая визита в клинику, можно облегчить симптомы и снизить болевые ощущения.

Обеззараживающие средства, не раздражающие слизистую, можно использовать для полосканий 4 — 5 раз в день. Также врачи рекомендуют полоскания раствором соли и соды, в том числе уже после лечения, чтобы снять отек и уменьшить воспаление. Для купирования боли подойдут нестероидные противовоспалительные препараты. Все это поможет снять симптомы, но не является лечением.

Вы можете испытывать болезненные ощущения после лечения периодонтита. В норме они длятся 3 — 5 дней и постепенно затухают. Если боль не ослабевает или возобновляется с новой силой, необходимо провести повторную терапию.

Источник