Методы хирургической коррекции избытка массы тела (ИМТ) и ожирения
Актуальность проблемы, связанной с повышенным весом тела человека, обусловлена совокупностью причин. Распространенность данной патологии и постоянное увеличение количества страдающих пациентов имеет известный масштаб, большинством своим данная тенденция касается развитых и развивающихся стран, где имеется стремление к повышению качества жизни человека. Доказана прямая взаимосвязь и сочетание патологического влияния на организм человека, повышенного веса и таких распространенных и тяжелых заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия различного генеза (АГ), и др.
Ожирение — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое необходимо соответствующе диагностировать и лечить. Здесь возникает совокупность вопросов в отношении диагностики ожирения. Дифференциально-диагностический спектр патологий, для которых «фоном» является повышенный вес тела, не перечесть.
К настоящему моменту в нашей практике применяется обследования, который мы условно делим на эндокринологический спектр – анализируется эндокринологом и хирургом, и хирургический (предоперационный). Данные обследования в Иркутске можно пройти на коммерческой основе, при этом стоимость составит в среднем 25-35 тыс.рублей. В условиях поликлиники, а особенно в районах пройти все виды исследований затруднительно.
- Осмотр и консультации: Эндокринолог, терапевт, гинеколог, психолог
- ОАК, ОАМ,
- Холестерин, Триглицериды, Общий белок,
- Билирубин, диастаза крови, сахар крови,
- Гормональный профиль щитовидной железы, надпочечников, гипофиза: T3, Т4, ТТГ, АКТГ, Кортизол, Альдостерон, (метанефрины),
- Пролактин, Лептин,
- УЗИ щитовидной железы,
- МСКТ головного мозга или МРТ,
- надпочечников или МРТ,
- ЭХО КГ.
- Коагулограмма,
- Гепатит В и С, УМСС,
- Группа крови и типирование,
- ЭКГ,
- Флюорография,
- УЗИ брюшной полости, почек,
- Эзофагогастродуоденоскопия,
- Колоноскопия.
Среди методов лечения повышенного веса и ожирения выделяются психо- и диетотерапия, консервативное лечение, направленное на угнетение чувства голода и препятствие всасывания питательных веществ, и последнее время ставшие популярными — хирургические методы коррекции веса. В целом термин «бариатрия» можно использовать по отношению к любым способам снижения лишнего веса.
На консультацию к хирургу приходят пациенты в некоторой степени отчаянья и чаще всего это связано с анамнезом развития проблемы избыточного веса тела. В моей практике 80% женщин, 18% мужчин, 2% детей до 18 лет. Не редко проблема повышенного веса беспокоит людей с детства.
Мужчины отмечают рост массы тела на фоне снижения физической активности (последствия травмы опорно-двигательного аппарата, супружество, пенсионный возраст) и образа питания. Абсолютное большинство женщин связывает развитие повышенного веса с перенесенными беременностями, родами и периодами лактации. Многие пациенты неоднократно обращались с проблемой повышенного веса к терапевту и эндокринологу по месту жительства. С нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, ХОБЛ, артериальной гипертензией, с различными видами цервико-, брахио-, торако-, и т.д., -лгий, с артритами, артропатиями, артрозами данные пациенты находятся на учете у соответствующих специалистов в поликлинике. Они испытали на себе совокупность различных диет и методов голодания, честно, и неоднократно «брались за себя» и боролись с лишним весом с помощью физических упражнений, некоторые из пациентов обращались в различные центры по снижению веса. Нередко, количество потерянных килограммов возвращались с лихвой создавая очередные проблемы. Часто пациенты отмечают, что едят совсем немного!
Однако собирая пищевой анамнез, мы понимаем, что все не совсем так.
Ожирение — проблема социальная! Мы стремимся улучшить качество жизни каждого, автоматизируем всевозможные процессы, благоустраиваемся, ликвидируем условия, при которых для обеспечения благ необходимо двигаться (колоть дрова, носить воду, ходить в школу и детский сад, стоять в очередях в поликлинике, садить и копать картошку, ходить в магазин и т.д).
В чем этиология и патогенез самостоятельного хронического заболевания «повышенная масса тела»? Это проблема чрезмерного потребления энергии на фоне пониженного ее расхода. И если говорить про лечение, предлагаю относиться к этому проще и применять наиболее эффективные методы коррекции избыточного веса. К ним относится бариатрическая хирургия.
Несмотря на то, что впервые бариатрическая хирургия (хирургическое лечение ожирения) стала использоваться еще в 1950 году, до сих пор ее относят к категории современных методов лечения ожирения.
Предлагается несколько методик хирургической коррекции:
- бандажирование желудка (gastric banding),
- рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy),
- желудочное шунтирование (gastric bypass),
- билиопанкреатическое шунтирование (biliopancreatic bypass).
По классификации операции можно разделить на 3 группы:
- рестриктивные операции, которые создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тем самым снижающие количество съедаемой пищи (внутрижелудочный баллон , бандажирование желудка),
- мальабсорбтивные операции, снижающие всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте (например, билиопанкреатическое шунтирование),
- комбинированные операции, сочетающие оба принципа (например, желудочное шунтирование).
Хирургическое лечение ожирения применяется по показаниям выработанным международными ассоциациями бариатрических хирургов и эндокринологов (IFSO):
- индекс массы тела > 35 кг/м 2 ,
- наличие и прогресирование сопутсвующих заболеваний на фоне ожирения,
- рефрактерность к терапевтическим методам лечения,
- в некоторых случаях рассматривается аргументированное пожелание пациента.
Противопоказания к хирургической коррекции избыточного веса:
- индекс массы тела менее 30,
- беременность и лактация,
- психические заболевания в анамнезе,
- острые формы ИБС за 6 месяцев до обращения, другие любые острые состояния,
- аллергия на силикон,
- эзофагит, язвенное поражение желудка, ДПК, колиты, энтериты.
Бандажирование желудка
Сегодня среди множества других методов хирургического лечения ожирения бандажирование является наименее инвазивным. Методика бандажирования желудка известна с начала 90-х годов. В современном виде конструкция бандажа предложена американским хирургом Кузмаком, он и разработал концепцию регулируемого бандажа, внутренним просветом которого можно управлять. Ранее это были подручные средства (сосудистые протезы, эндопротезы сетчатые и т.д)
Производителей бандажей на сегодняшний день множество, основные характеристики каждого изделия однотипны. Силиконовая манжета, которая одевается на желудок, порт для проведения регулировок и трубка их соединяющая.
Первоначально выпускаемые бандажи были устройствами «высокого давления». Это означало, что максимальная ёмкость гидравлической системы бандажа составляла 2 мл. Давление внутри гидравлической системы при этом было высоким, соответственно бандаж становился относительно жёстким. Давление жёсткой структуры на стенку желудка приводило к тому, что в этом месте мог развиваться пролежень желудка.
До 30% осложнений при применении данных систем — это пролежни стенки желудка с перфорацией стенки. Можно только догадываться с какими трудностями сталкивались хирурги при лечении данных осложнений.
Частое развитие осложнений привело исследователей к созданию бандажных систем низкого давления. При этом максимальная ёмкость системы составляет 8-9 мл, и давление внутри гидравлической камеры является относительно невысоким. Соответственно, даже раздутый бандаж остаётся мягким и не оказывает сильного давления на стенку желудка.
В настоящее время практически все бандажи изготавливают из медицинской силиконовой резины. Главным функциональным элементом бандажа является кольцо, которое накладывается вокруг желудка.
Кольцо имеет замок, чтобы его можно было застегнуть вокруг желудка. На внутренней поверхности кольца имеется гидравлическая манжета.
Манжета заполняется физиологическим раствором. Степень наполнения манжеты определяет диаметр внутреннего просвета бандажа — чем больше жидкости в манжете, тем меньше просвет бандажа. Заполнение системы жидкостью производится через регулировочный порт. Порт соединяется с манжетой с помощью соединительной трубки. Устанавливается порт на апоневрозе брюшной стенки левого подреберья в ПЖК.
Российская разработка имеет аналогичные составные части.
Методик установки бандажа несколько, самая современная «pars flaccida technique», через pars flaccida (подвижная часть) малого сальника ее автор Erik Niville.
Большинство подобных операций выполняется с применением эндовидеотехнологий — лапароскопически, что определяет минимизацию травмы при операции. Бандажирование желудка — наиболее безопасное и атравматичное оперативное вмешательство для пациента среди бариатрических операций. Вместе с тем данный метод является самым сложным и трудным в плане организации послеоперационного периода. Это связано с необходимостью проведения «калибровок» (регулировки). После операции по установке бандажа его первая регулировка (наполнение системы – сужение внутренней манжеты) выполняется через 1-3месяца, и в течение 1 года после операции таких регулировок выполняется от 2-х до 10-ти. Целью «калибровки» бандажа является оптимизация его функции, необходимо подобрать так называемую «зеленую зону» бандажа.
Выделяют три зоны эффективности желудочного бандажа, условно разделенные по цвету – желтая – слабое наполнение полости манжеты, зеленая – оптимальное, красная – перенаполненная система манжеты бандажа. Следовательно, в «желтой зоне» у пациента сохраняется чувство повышенного голода, он съедает много еды при постоянном чувстве желания поесть. «Зеленая зона» — пациент быстро и на продолжительное время насыщается, питается малыми порциями, регулярно и не быстро теряет в весе до его стабилизации на оптимальных цифрах. «Красная зона» — пациент испытывает трудности и даже боли по ходу пищевода при глотании, периодически возникают изжога и вторичный кашель, пациент вынужден питаться жидкой пищей.
Бандажирование позволяет добиться снижение веса на 50-60 % от избыточной массы тела.
Рукавная гастропластика
При рукавной гастропластике большая часть желудка удаляется, а из оставшейся части формируется тонкая трубка (рукав) диаметром 1-3см. Такой желудок вмещает совсем мало пищи, и кроме этого, тонкий рукав служит препятствием для свободного прохождения пищи.
После проведения рукавной резекции требуется соблюдение определенного режима питания (принимать пищу в небольших объемах, медленно и тщательно пережевывать, а также разделить питье и потребление твердой пищи). Метод используется при высоком индексе массы тела, по эффективности рукавную резекцию можно сравнить с шунтированием: в среднем после 1 года избыточный вес удается сократить на 60-70%.
Желудочное шунтирование (Gastric Bypass)
Операция желудочного шунтирования была разработана доктором E.Mason в начале 60-х годов ХХ столетия при наблюдении за пациентами, перенесшим субтотальную резекцию желудка по поводу язвы.
У многих из них в послеоперационном периоде отмечалось значительное снижение веса, а также большие трудности с его восстановлением в дальнейшем. Исходя из этого, он применил принцип резекции желудка для лечения ожирения, и получил хорошие результаты.
При желудочном шунтировании желудок прошивается, тем самым он разделяется на два отдела: маленький, объемом 50 мл, и большой (остальной желудок). К маленькому желудку подшивается тонкая кишка коротким путем. Таким образом, человек после этой операции может съесть совсем мало, более того, значительная часть съеденной пищи проходит по короткому пути, тем самым снижается всасывание питательных веществ. Эта операция дает 80% снижение избыточной массы тела.
Билиопанкреатическое шунтирование (операция Скопинаро)
При ее выполнении, наряду с резекцией значительной части желудка, тонкая кишка перестраивается таким образом, что пищевой комок был «разделен» с желчью и панкреатическим соком практически на всем ее протяжении, а пищеварение с участием желчных кислот и ферментов поджелудочной железы происходит на конечном участке тонкой кишки длиной 50 — 100 см.
В 1988 г. Hess выполнил одну из наиболее распространенных в настоящее время модификаций данной операции, при которой сохраняется привратник (задерживает пищу в желудке для переваривания), что позволяет избежать рефлюкса и, таким образом, уменьшает количество пептических язв культи желудка и зоны его анастомоза (соединения) с тонкой кишкой.
Отличия от желудочного шунтирования заключаются в том, что объем малого желудка составляет не 50, а 200 мл, но самое главное, что тонкая кишка подшивается по совсем короткому пути — так, что для всасывания жиров остается всего около 50 см тонкой кишки. Поэтому ведущим механизмом снижения веса при этой операции является очень существенное снижение всасывания питательных веществ. Операция дает 90 % снижение избыточной массы тела.
Наружная гастропликация
Наружная гастропликация – новая операция в бариатрической хирургии, имеющая ряд преимуществ и отличий от других хирургических методов снижения веса. Данная операция достаточно проста в выполнении, не травматична, экономически выгодна для пациентов. Может выполняться как открытым доступом, так и лапароскопически.
Эффективность данной методики заключается не только в уменьшении объема, но и в ограничении способности желудка растягиваться.
Ожирение – самостоятельное, тяжелое, хроническое заболевание, ведущее к развитию серьезных осложнений, снижению качества жизни и ее продолжительности. Заболевание развивается как под влиянием физиологии и гинетических факторов, так и под воздействием факторов внешней среды (М.Г. Бубнова, 2005г) (Hamer J)
В.Ф.Высоцкий, врач-хирург, КМН, пластический хирург.
Источник
