Гнойная хирургия способы лечения

Принципы лечения гнойных ран

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

1. По характеру повреждения тканей:
   • огнестрельная,
   • колотая,
   • резаная,
   • рубленая,
   • ушибленная,
   • размозженная,
   • рваная,
   • укушенная,
   • скальпированная.
2. По глубине:
   • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
   • операционные,
   • стерильные,
   • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза — фаза воспаления;
• 2 фаза — фаза регенерации;
• 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

• А — период сосудистых изменений;
• Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов — сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Источник

Основные принципы лечения гнойных процессов

Согласно природе возникновения гнойные процессы можно разделить на две группы.

1. При первичных гнойных заболеваниях грубого механического поражения тканей нет. Микроорганизмы проникают обычно в естественные полости (волосяная сумка, сальные и потовые железы) либо через незначительные поверхностные дефекты тканей попадает через лимфатические пути в глубоко залегающие ткани. Классическими заболеваниями этой группы являются: фурункул, карбункул, абсцесс, панариций, флегмона, но сюда же могут быть отнесены аппендицит и холецистит.

2. В группе вторичных гнойных заболеваний механическое повреждение тканей «открывает ворота» для вторжения бактерий. К этой группе относят нагноения травматических и операционных ран.

Независимо от типа патогенного агента, способа его проникновения и вида развития нагноения целью проводимых мероприятий является усиление защиты тканей, подвергнувшихся бактериальной инвазии, и предотвращение сопровождающих поражений. Для достижения этой цели используют как консерватипное, так и оперативное лечение.

Местное консервативное лечение

Первым и наиболее важным элементом местного консервативного лечения является обеспечение воспаленной части (области) тела состояния покоя. Не следует забывать о том, что использование гипсовой шины является привилегией не только травматологии, шина широко может быть использована и при раневой инфекции. Нередко благодаря своевременному обеспечению пораженной области состояния покоя удается добиться обратного развития воспалительного процесса. В арсенале консервативных методов лечения имеются и такие средства, как локальное охлаждение и локальный обогрев. С их помощью, при необходимости, можно расширить или сузить со суды воспаленной области. Холодные компрессы, лед замедляют развитие воспалительного процесса и гноеобразование; нельзя забывать и об обезболивающем действии холода.

Теплые компрессы, паровые повязки благодаря развитию гиперемии ускоряют образование гноя, облегчая тем самым раннее активное хирургическое вмешательство. И в наши дни действительно старое правило: «Ubi pus, ibi evacua», которое, собственно, для нас означает: «где гной, там иссеки и вскрой».

В последнее время для лечения гнойной раны стали применять абактериальную (гнотобиотическую) камеру, представляющую определенный практический интерес в лечении поверхностных обширных ран.

Оперативное лечение

Абсцесс и флегмона

Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения.

Грубой ошибкой является попытка удаления абсцесса посредством пункции. Пункция допустима только в целях взятия материала для бактериологического анализа или в целях локализации процесса. Даже в нашу эру антибиотиков невозможно излечить абсцесс отсосом его содержимого.

При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля, соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инструменты — все это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций.

Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. Боль, вызванная воспалительным процессом, и без того причиняет больному много неприятностей, и у нас нет права усугублять это состояние больного грубым вмешательством. В связи с тем, что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается дальнейшим распространением инфекции, местное обезболивание обычно не применяется, вместо него используют общее обезболивание.

Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя. Следует обратить внимание на необходимость широкого вскрытия способствующих застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками, а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и соединительной ткани, то все эти перегородки следует разрушить. Если вследствие анатомических причин это невозможно, то следует обеспечить отдельный выход гноя из каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это ведет к дальнейшему распространению инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за инфекцией. Лечение скрытого скрытого заболевания или удаление инородного тела ускорит процесс излечения инфицированной области. При иссечении нагноившейся операционной раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие инородные тела. Автор неоднократно наблюдал такие нагноившиеся операционные раны, которые «лечили» перевязками в течение многих месяцев и которые зажили за несколько дней после того, как из раны удалили находившиеся в глубине нитки. О неооходимости полноценной ревизии и хирургической обработки гнойной раны писал в своем известном труде «Очерки гнойной хирургии» (1956) еще В. Ф. Войно-Ясенецкий.

Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3—4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием.

Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует вскрывать как можно раньше. При выжидании воспаление и нагноение распространяются, охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному жизнь.

Особенно срочной является операция с обширным вскрытием и удалением погибших тканей при газовой гангрене и инфекции, вызванной анаэробным стрептококком. Напротив, строгим показанием к консервативной терапии является фурункул губы и лица (злокачественный фурункулез). Выдавливание гноя, рассечение фурункула запрещается. Назначается постельный режим, запрещается говорить и разжевывать пищу и вводится соответствующее количество антибиотиков широкого спектра действия.

Карбункулы раньше лечили звездообразными разрезами или полным иссечением гнойников. Однако подобные процедуры неприемлемы в настоящее время, ибо излечение происходит крайне медленно, и кроме того на месте карбункулов остаются грубые рубцы. Наилучшие результаты получены после вскрытия гнойников электрическим ножом (Lazarits), что дополняется антибиотикотерапией и лечением фоновых заболеваний.

При местном лечении вскрытой раны многие используют антисептические растворы, антибио-тиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства. Автор считает все это излишним и рекомендует для промывания инфицированных ран исключительно лишь изотонический раствор поваренной соли. Любое химическое вещество, попадающее в рану, изменяет рН тканей, что. ведет к нарушению нормальных тканевых реакций, На тех участках тела, где широкое вскрытий нагноившейся раны невозможно по анатомическим причинам (например, при нагноении раны после срединной стернотомии), прекрасно зарекомендовал себя т. н. дренаж с промыванием, при котором проводится постоянное промывание полости раны.

Метастатический абсцесс и острый гематогенный остеомиелит

Среди осложнений, вызванных инфекциями гноеродных бактерий, и в настоящее время хорошо известно образование метастатического абсцесса и острого гематогенного (эндогенного) остеомиелита. Гематогенная инфекция костного мозга в 90—95°/о случаев вызывается гемолитическим стафилококком, реже — стрептококками или грамотрицательными бактериями (коли, протеем, синегнойной палочкой).

Источником инфекции является обычно казавшийся незначительным гнойный процесс (например, фурункул, карбункул, пиодермия, нагноение зубной ячейки или тонзиллярно-пери-тонзиллярное нагноение). Попавшие в кровообращение микроорганизмы с током крови заносятся через костную питающую артерию в костный мозг, где возникает ограниченное гнойное воспаление. В патогенезе острого гематогенного остеомиелита важную роль играют как анатомические (конечные ветви питающей артерии делают петлю в метафизе, переходя в венозные синусы), так и иммуннологические (аллергические) факторы. В настоящее время острый гематогенный остеомиелит утратил свое значение, ибо при помощи раннего лечения антибиотиками заведомо можно предотвратить попадание гноеродных бактерий из потенциальных очагов инфекции (гнойников) в кровообращение.

Экзогенный остеомиелит может развиться после попадания гноеродных бактерий из внешней среды непосредственно в вещество кости при открытых переломах, операциях остеосинтеза или фиксации эндопротеза.

Лечение острого гематогенного остеомиелита зависит от времени, прошедшего с начала развития процесса. При раннем распознавании процесс может быть остановлен посредством направленной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности при помощи шины. Субпериостальный или образовавшийся в массе кости абсцесс необходимо вовремя удалить, благодаря этому сохраняется надкостница, а кроме того — уменьшается резорбция токсина и облегчается ревитализация кости. Широкое вскрытие и открытое лечение абсцесса при остеомиелите в настоящее время уже не применяется. Во вскрытую при операции полость вводится тонкая полиэтиленовая трубка, кожный покров раны зашивают, и удаление образующегося в полости эксудата производится при помощи длительного промывания и отсасывания через дренаж. Система промывания с отсасыванием может быть закрытой, полуоткрытой или открытой.

Длительно протекающая жидкость разжижает гной, отсос легко отводит детрит вместе с массой бактерий. В течение первых 2—4 дней в жидкость следует добавлять антибиотики широкого спектра действия, не оказывающие вредного влияния на костную ткань (неомицин, бацитрацин, полимиксин В). После этого промывание ведется исключительно раствором Рингера.

При прогрессирующем воспалении костного мозга на передний план выступает гибель костной ткани. На этой стадии применяют классическое правило: погибшая костная ткань (секвестр) должна быть удалена наиболее радикально, а’ полость заполняется губчатой тканью согласно методам пластической хирургии костей. Эффективность костной пластики зависит от качества подготовки посредством отсасывающего дренажа и промывания.

Общее лечение

В лечении гнойных процессов наряду с местным лечением раны важную роль играет также антибиотикотерапия, однако она является только дополняющей хирургическое вмешательство. Антибиотики следует назначать целенаправленно, на достаточно длительный период и в необходимой дозировке. Целый ряд хирургов пытается предупредить послеоперационное инфицирование раны при помощи профилактического введения антибиотиков до операции. При подобной профилактике антибиотиками бактериальная суперинфекция развивается примерно в 30% случаев, в то время как без этого — только в 15% их! Таким образом, защита ведет скорее к усилению резистентности бактерий. Профилактику следует применять только тогда, когда состояние больного является тяжелым, патогенный агент известен и антибиотикотерапия является целенаправленной.

Наряду с хирургическим лечением и введением антибиотиков не следует забывать и об общем состоянии больного. Посредством интоксикации тяжелые или затянувшиеся нагноения снижают резистентность организма. Организм теряет большое количество белков, жидкости и электролитов. Вследствие этого развивается гипопротеинемия, нарушается водно-солевой баланс, к чему присоединяется гиповитаминоз. Все это требует быстрой компенсации, интенсивного лечения. Больной должен получать высококалорийную пищу, переливание крови и плазмы, гаммаглобулин, витамины. Следует компенсировать потерю жидкости и электролитов. Короче говоря, следует укрепить сопротивляемость организма.

Источник