Гигиенический уровень обработки рук достигается двумя способами какими

Содержание

Правила мытья рук
Способы обработки рук
Обычное мытье рук
Гигиеническая обработка рук
Хирургическая обработка рук
«Правила обработки рук медицинского персонала»
Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей «Мытье и дезинфекция рук»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кемеровская государственная медицинская академия
Мытье и дезинфекция рук
Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей

Правила мытья рук

Способы обработки рук

Казалось бы, какие сложности могут возникнуть при выполнении такой простой манипуляции? На самом деле все не так просто, в определенных ситуациях руки следует обрабатывать по строгим правилам с использованием кожных антисептиков. В целом, различают несколько уровней обработки, которые имеют свои особенности:

Предпочтение тому или иному способу отдают в зависимости от поставленной задачи.

Обычное мытье рук

Бытовой уровень обработки предполагает механическое очищение водой и мылом, что позволяет устранить с кожи загрязнения, пот и частично микрофлору. При этом предпочтительнее использовать мыло с дозатором, например, жидкое мыло «Янтарное» или антибактериальное мыло «Септолит». В медицинской практике стоит использовать локтевой дозатор для мыла и антисептика, который предотвращает повторное загрязнение.

Обычное мытье рук проводится в таких ситуациях:

После посещения туалетной комнаты;
Перед употреблением еды;
Перед работой с пищевыми продуктами;
При контактировании с пациентом (клиентом);
При различных загрязнениях.

Обычное мытье — это абсолютно простая манипуляция. Прежде всего, необходимо снять все украшения. Далее руки смачивают водой и обильно наносят мыло. В течение тридцати секунд следует энергично тереть намыленные руки. Затем мыльную пену смывают водой и вытирают полотенцем.

Гигиеническая обработка рук

Этот вид обработки подразумевает более качественное очищение кожи с помощью мыла и антисептиков. К такому способу прибегают при проведении медицинских манипуляций, после контактирования с биологическими жидкостями и т.д.

Гигиеническую обработку проводят в два последовательных этапа. Первый этап представляет собой мытье рук мылом, и делают это по такой схеме:

Потереть намыленные ладони друг о друга.
Ладонью тереть тыльную поверхность другой кисти, затем сменить руки.
Переплести пальцы и тереть кожу в межпальцевых промежутках.
Соединить пальцы в замок и согнутыми пальцами тереть ладонную поверхность другой кисти.
Захватить первый палец кисти другой рукой и тереть его вокруг, повторить манипуляцию на запястье. Сменить руки.
Пальцами по кругу тереть ладонь. Сменить руки.

Каждое из этих движений проделывают по пять раз. Вся процедура должна занимать одну минуту. По завершению руки омывают водой и промокают одноразовым полотенцем.

Второй этап — это уже дезинфекция кожи антисептическими средствами, например, кожными антисептиками «Септолит антисептик» и «Септолит гель антисептик». Купить антисептик можно в интернет-магазине Septolit.ru. Итак, на ладони выдавливают порцию антисептика и тщательно втирают его в кожу. При этом особое внимание нужно обратить на обработку ногтей, подногтевого пространства и межпальцевых промежутков.

Хирургическая обработка рук

Предназначение хирургической обработки сводится к максимальному снижению микробного загрязнения кожи, что позволят предотвратить заражение инфекциями пациентов (клиентов). К этому способу обработки медперсонал прибегает перед проведением хирургических вмешательств.

Первый этап обработки представляет собой мытье кистей и предплечий мылом по вышеописанной схеме на протяжении двух минут с дальнейшим промакиванием стерильными салфетками.

Второй этап — это тщательная обработка антисептиками кистей и предплечий. Для этого на ладони выдавливают порцию антисептика, который втирают в кожу на протяжении пяти минут. При этом необходимо выдавливать новые порции антисептика, чтобы руки постоянно были влажными. По окончанию обработки надевают стерильные перчатки и приступают к проведению операции.

Источник

«Правила обработки рук медицинского персонала»

1. В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).
В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.
2. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов — только стерильные тканевые.
3. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.
4. Гигиеническая обработка рук.

4.1. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

— перед непосредственным контактом с пациентом;
— после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
— после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
— перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
— после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
— после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

4.2. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
— гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
— обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.
4.3. Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.
4.4. Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
4.5. При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.
4.6. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

4.7. Использование перчаток.
4.7.1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.
4.7.2. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела — к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
4.7.3. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

5. Обработка рук хирургов.

5.1. Обработку рук хирургов проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа: I этап — мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап — обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

5.2. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

5.3. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

6. Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.

7. Необходимо осуществлять постоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работниками и доводить эту информацию до сведения персонала с целью повышения качества медицинской помощи.

8. Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (100-200 мл) с кожным антисептиком.

9. Обеззараживание кожных покровов пациентов.

9.1. Обеззараживание рук медицинских работников имеет большое значение в предотвращении передачи инфекции пациентам и персоналу. Основными методами обеззараживания рук являются гигиеническая обработка рук медицинского персонала и обработка рук хирургов.

9.2. Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов снять также часы, браслеты. Для высушивания рук использовать полотенца или салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов — только стерильные.

9.3. Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.

9.4. Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови.

9.5. Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля.

9.6. Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общей или частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом.

Обработка рук — этот простой, но очень важный метод профилактики ИСМП. Правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов.

Правила подготовки к обработке рук:

1. Снять кольца, часы.

2. Ногти должны быть коротко подстрижены, наличие лака не допускается.

3. Завернуть длинные рукава халата на 2/3 предплечья.

Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются тёплой проточной водой и всё повторяется сначала. Считается, что при первом намыливании и ополаскивании тёплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием тёплой воды и самомассажа при механической обработке поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор. Тёплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.

При входе и выходе из реанимации или ПИТа, персонал должен обрабатывать руки кожным антисептиком.

Выделяют три уровня обработки рук:

1. Бытовой уровень (механическая обработка рук);

2. Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков);

Автор: Тайша Әсем Шарафиқызы

ГП на ПХВ Областная инфекционная больница

бактериологическая лаборатория – бак лаборантка

Источник

Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей «Мытье и дезинфекция рук»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кемеровская государственная медицинская академия

Мытье и дезинфекция рук

Учебно-методическое пособие
для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей

Автор: д.м.н., проф. Е.Б.Брусина.

Е.Б. Брусина. Мытье и дезинфекция рук. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. — Кемерово, КГМА МЗ РФ, 1998. — с.____.

Учебно-методическое пособие посвящено мытью и дезинфекции рук — наиболее важной мере профилактики внутрибольничных инфекций. Пособие написано в форме вопросов и ответов, и освещает все аспекты данной проблемы.

Пособие предназначено для студентов старших курсов всех факультетов медицинских институтов и врачей.

академик РАЕН, проф., д.м.н., заведующий кафедрой эпидемиологии Омской государственной медицинской академии В.В. Далматов.

академик РАЕН, проф., д.м.н., заведующий кафедрой эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии М.Л. Лившиц.

Учебно-методическое пособие утверждено Центральной методической комиссией Кемеровской государственной медицинской академии «_____»_________________1998 г.

Умеете ли Вы мыть руки так, как умею это делать я?

Ответы на 67 вопросов, задаваемых чаще всего помогут Вам освоить искусство мытья рук.

Умеете ли Вы мыть руки так, как умею это делать я?

Хорошо ли знаком медицинский персонал с тем, как следует мыть руки?

Не преувеличивается ли значение мытья рук в системе профилактики внутрибольничных инфекций?

Всегда ли, когда это необходимо, медицинский персонал моет руки?

Почему так происходит?

Изменилось ли что-либо в представлениях о мытье рук со времен Игнаца Земмельвейса?

Какие микроорганизмы населяют кожу рук?

Какими микроорганизмами представлена резидентная микрофлора кожи рук?

Что такое «временно резидентная» микрофлора?

Является ли золотистый стафилококк представителем резидентной флоры?

Где живут и размножаются представители резидентной микрофлоры рук?

Удаляется ли резидентная микрофлора при обычном мытье рук или их дезинфекции?

Что такое транзиторная микрофлора?

Как долго транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук?

Какими микроорганизмами представлена транзиторная микрофлора?

С какой частотой встречаются представители транзиторной микрофлоры на коже рук?

А если кожа рук повреждена?

Сколько различают уровней деконтаминации рук?

Какого эффекта позволяет достичь обычное мытье рук с мылом?

В каких случаях следует мыть руки с мылом?

Какова техника мытья рук?

Почему медицинскому персоналу не рекомендуется ношение колец, перстней, маникюр и использование лака для ногтей?

Почему нельзя зарывать кран руками?

Почему запрещается для высушивания рук пользоваться общим полотенцем?

Почему нецелесообразно для высушивания рук пользоваться электрической сушилкой?

Какое мыло можно использовать для мытья рук?

Может ли кусковое мыло служить фактором передачи и вызывать вспышки внутрибольничных инфекций?

Можно ли использовать дозаторы мыла многократного применения?

Где должно быть установлено оборудование для мытья рук?

Какого эффекта позволяет достичь гигиеническая дезинфекция рук?

В каких случаях недостаточно простого мытья рук с мылом и требуется их гигиеническая дезинфекция?

Какие препараты используются для гигиенической дезинфекции рук?

От чего зависит выбор антисептика?

Какова сравнительная характеристика основных антисептиков, применяющихся для обработки рук?

И все же, какие группы препаратов в мировой практике используются чаще?

А какие препараты могут быть применены в нашей стране?

Как влияет специфика лечебно-профилактического учреждения на выбор антисептического препарата для гигиенической дезинфекции рук?

Учитывая. что все-таки чаще используются спиртоые антисептики, как они применяются?

Не отражается ли вредно на коже многократное использование антисептических средств?

Если частое мытье рук приводит к нарушению целостности и эластичности кожных покровов, то что применяется, чтобы избежать этого неприятного явления?

Справедливо ли утверждение, что персонал, страдающий дерматитом, способствует повышению риска инфицирования пациентов?

Какого эффекта позволяет достичь хирургическая дезинфекция рук?

Можно ли считать, что руки после хирургической дезинфекции становятся стерильными?

В каких случаях показана хирургическая дезинфекция рук?

Какова техника хирургической дезинфекции рук?

Нужно ли при хирургической дезинфекции рук использовать щетки?

Если щетки все же применяются, как часто с их помощью обрабатывают руки?

Почему после мытья рук с мылом их необходимо высушить стерильным полотенцем, а не сразу обработать раствором антисептика?

А зачем после обработки раствором антисептика необходимо дождаться пока руки высохнут. Не было бы более правильным сразу надеть перчатки?

Какие способы хирургической дезинфекции рук используются?

Существует ли какая-то разница в обработке рук, если как для гигиенической, так и для хирургической дезинфекции могут использоваться одни и те же препараты?

Какова методика обработки рук по Альфельду?

Как обрабатываются руки по Фюрбрингеру?

А метод Спасокукоцкого-Кочергина?

Наиболее часто в наших стационарах для хирургической дезинфекции рук используется первомур.Что представляет собой это средство?

Обязательно ли охлаждение реагентов и встряхивание?

Каков срок хранения основного и рабочего растворов первомура?

Для приготовления раствора первомура можно использовать любую воду?

Какова методика обработки рук первомуром?

Нужна ли при этом дополнительная обработка спиртом или иодофорами?

Существуют ли еще какие-либо условия при проведении хирургической дезинфекции рук?

При выполнении различных медицинских манипуляций, осуществлении ухода за больным риск контаминации рук различен. Существует ли какая-то градация степени такого риска?

Когда персонал должен использовать перчатки?

Кто впервые применил перчатки?

Почему персонал должен пользоваться перчатками?

Не является ли применение перчаток альтернативой мытью и дезинфекции рук?

Можно ли перчатки однократного применения использовать повторно?

Если используются перчатки многократного использования, можно ли мыть руки в перчатках между пациентами или между проведением «чистых» и «грязных» манипуляций одному и тому же пациенту?

Хорошо ли знаком медицинский персонал с тем, как следует мыть руки?

К сожалению, такая рутинная и казалось бы всем хорошо знакомая процедура, как мытье рук, вызывает много вопросов у персонала. Опросы выявляют, что лишь 15 из 100 это делают правильно.

Не преувеличивается ли значение мытья рук в системе профилактики внутрибольничных инфекций?

Конечно, нет! Вся современная литература свидетельствует, что мытье рук медицинского персонала является одной из самых важных мер контроля, позволяющих прервать цепь развития внутрибольничных инфекций. Еще в 1847 году Игнац Земмельвейс убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. После введения адекватной обработки рук медицинского персонала в стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от послеродовых стрептококковых инфекций удалось снизить в 10 раз.

Всегда ли, когда это необходимо, медицинский персонал моет руки?

К сожалению, исследования показали, что например, в отделении реанимации врачи мыли руки только 28 раз из 100 случаев, в которых они обязаны были это сделать. Соответствующий показатель для медицинских сестер составил 43 на 100 случаев необходимости вымыть руки.

Почему так происходит?

Несоблюдение требований по мытью рук связано:

с отсутствием должной мотивации;

с недостатком времени;

риском возникновения профессиональных заболеваний кожи рук;

отсутствием достаточных условий для мытья рук;

нехваткой средств для обработки рук;

отсутствием должных знаний.

Изменилось ли что-либо в представлениях о мытье рук со времен Игнаца Земмельвейса?

Основные принципы остались неизменными. Процитируем некоторые строчки из руководства для врачей и студентов по общей хирургии под редакцией профессоров Э.Р Гессе, С.С. Гирголава и В.А. Шаак, вышедшем в свет в 1935 году.

«…не всякая рука может быть подготовлена для операции, а хирургдолжен иметь известный «уход» за руками. Его кожа должна быть здорова, не груба, не иметь трещин, мозолей или повреждений, следовательно всякая грубая физическая работа с хирургией несовместима.» (с. 69).

«Наконец весьма важное правило: не трогать обнаженными руками подозрительные в смысле наличия вирулентной инфекции поверхности … ибо не инфицировать лучше, чем дезинфицировать. Последнее выражение по Brunner у идет еще от Semmelweiss’а. Приобретение всех таковых привычек и составляет часть … «асептического» воспитания» (с. 70).

«Особого внимания требует уход за пальцами: на них не должно быть заусениц, кожа ногтевой складки должна представлять собой ровный валик, ногти должны быть коротко подстрижены, подногтевые пространства всегда, а не только во время операции, чисты» (с. 70).

«Как и всякая асептическая техника, мытье рук требует для своего выполнения крайней тщательности, это есть искусство, которому необходимо обучиться.» (с. 71).

«… при мытье нескольких лиц у одного умывальника не следует касаться друг друга руками, нельзя передавать щетки друг другу…»(с. 71).

«…вытирание рук стерильным полотенцем является не только осушиванием их, но и логически завершает механическую очистку.» (с. 71).

«…все способы очистки рук стерильности кожной поверхности не дают.

Наибольшим распространением все же пользуются способы с предварительной механической очисткой и последующим применением спирта.

Единственным выходом из создавшегося положения явилась попытка изоляции кожи рук от раневой поверхности, т.е. идея перчаток.» (с. 73). « … хирург может оперировать стерильными руками, только надев на них резиновые перчатки и сохраняя их целыми.» (с. 74).

Какие микроорганизмы населяют кожу рук?

Микрофлора кожи рук представлена нормальной постоянной и приобретенной транзиторной микрофлорой. Нормальную микрофлору иначе называют резидентной или аутохтонной.

Какими микроорганизмами представлена резидентная микрофлора кожи рук?

Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными стафилококками, прежде всего Staphylococcus epidermidis, и дифтероидами. Грамотрицательные микроорганизмы (исключая представителей рода Acinetobacter) редко являются резидентными.

Что такое «временно резидентная» микрофлора?

Некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать и даже размножаться на коже в течение нескольких дней, а иногда и дольше. В таких случаях их называют «временно резидентными» микроорганизмами.

Является ли золотистый стафилококк представителем резидентной флоры?

Несмотря на то, что носительство золотистого стафилококка в носу встречается примерно у 20% здоровых людей и с несколько меньшей частотой он встречается в других биотопах, этот микроорганизм редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена.

Где живут и размножаются представители резидентной микрофлоры рук?

Микроорганизмы, представляющие резидентную флору, живут и размножаются на поверхности кожи. Примерно 10-20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе, в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах.

Удаляется ли резидентная микрофлора при обычном мытье рук или их дезинфекции?

Резидентные микроорганизмы трудно удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже дезинфекции, хотя численность их при этом может быть снижена. Стерильность рук достигается только тогда, когда после хирургической дезинфекции надеваются стерильные перчатки.

Что такое транзиторная микрофлора?

Микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с пациентами или контаминированными объектами окружающей среды называется транзиторной.

Как долго транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук?

Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук менее 24 часов.

Какими микроорганизмами представлена транзиторная микрофлора?

Транзиторная флора представлена как правило эпидемиологически более опасными микроорганизмами, например госпитальными штаммами E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp., S. aureus, Candida albicans, ротавирусами и т.д.

С какой частотой встречаются представители транзиторной микрофлоры на коже рук?

Условно-патогенные и патогенные транзиторные микроорганизмы на коже рук медицинского персонала могут обнаруживаться с очень высокой частотой. До 20% рук медицинского персонала отделений реанимации и отделений новорожденных контаминированы представителями транзиторной микрофлоры. Пока эти микробы сохраняются на коже рук ,они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Таким образом,

Руки персонала могут являться важнейшим фактором передачи внутрибольничных инфекций.

А если кожа рук повреждена?

Если кожа повреждена (в том числе и в результате применения неадекватных методов мытья и дезинфекции рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, создавая тем самым гораздо более опасную ситуацию. При этом руки медицинского персонала могут являться не только фактором передачи инфекции, но и резервуаром, а санация их становится весьма затруднительной.

Руки персонала с поврежденной кожей могут являться резервуаром возбудителей внутрибольничных инфекций.

Сколько различают уровней деконтаминации рук?

Различают три уровня обработки рук:

Обычное мытье с мылом

Какого эффекта позволяет достичь обычное мытье рук с мылом?

Обычное мытье рук с мылом позволяетудалить грязь и значительную часть транзиторной микрофлоры.

В каких случаях следует мыть руки с мылом?

Мыть руки с мылом следует:

Перед и после физического контакта с пациентом

После посещения туалета

Перед приготовлением и раздачей пищи

Во всех случаях, когда руки явно загрязнены

Какова техника мытья рук?

Снять кольца, перстни и другие украшения, так как они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов

Под умеренной струей комфортно теплой воды энергично намылить руки

Тереть ладонью о ладонь

Тереть правой ладонью по тыльной стороне левой руки

Тереть левой ладонью по тыльной стороне правой руки

Сложив ладони, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз

Тереть тыльной стороной пальцев по ладони другой руки

Тереть пальцы круговыми движениями

Поочередно круговыми движениями тереть ладони сжатыми пальцами.

Внимание! Каждое движение следует повторять пять раз!

Высушить руки бумажной или тканевой салфеткой (размер салфетки 30 см х 30 см), которой затем закрыть кран

Бумажную салфетку выбросить, тканевую сбросить в контейнер для стирки.

Пользоваться общим полотенцем!

Закрывать кран руками без салфетки!

Обручальные кольца, перстни и потрескавшийся лак для ногтей затрудняет удаление микроорганизмов. Маникюр, особенно манипуляции в области ногтевого ложа может привести к микротравмам, которые легко инфицируются.

Почему нельзя зарывать кран руками?

Кран всегда контаминирован различными бактериями и чаще всего синегнойной палочкой. При закрывании крана без салфетки эти бактерии интенсивно обсеменяют руки.

Почему запрещается для высушивания рук пользоваться общим полотенцем?

Использовать общее полотенце категорически запрещается, так как на нем в течение дня накапливается огромное количество микроорганизмов и оно вторично инфицирует руки.

Почему нецелесообразно для высушивания рук пользоваться электрической сушилкой?

Электрическая сушилка высушивает кожу медленно, поэтому недостаточно эффективна.

Какое мыло можно использовать для мытья рук?

Мыло для мытья рук может быть в виде кусков, жидкого мыла, гранул, порошка и др. Мыло в виде гранул и порошка как правило имеет более высокую цену и может увеличивать длительность мытья рук за счет необходимости тщательно растереть гранулы или порошок. Наиболее предпочтительно мыло в дозаторах однократного применения.

Критерии выбора мыла:

приемлемость медицинским персоналом

тип упаковки или дозатора

риск аллергических реакций

риск возникновения дерматита

Может ли кусковое мыло служить фактором передачи и вызывать вспышки внутрибольничных инфекций?

Случаи возникновения вспышек внутрибольничных инфекций с таким фактором передачи в литературе не описаны. Однако, если применяется мыло в кусках, следует использовать мыльницы, которые позволяют мылу высохнуть между отдельными эпизодами мытья рук.

Запрещается использовать поролон в качестве подставки под мыло!

Можно ли использовать дозаторы мыла многократного применения?

Дозаторы многократного использования со временем контаминируются и могут служить фактором передачи инфекции. Поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.

Где должно быть установлено оборудование для мытья рук?

Оборудование для мытья рук устанавливается там, где проводятся диагностические или лечебные процедуры: в предоперационных, перевязочных, манипуляционных, процедурных, в каждой палате или на выходе из нее. В больших функциональных помещениях, например, реанимационных залах, количество раковин определяется исходя из количества обслуживаемых пациентов.

Нельзя размещать раковины в зонах строгой асептики (операционные и родильные залы, асептические боксы).

Во избежание вторичной контаминации рук следует устанавливать краны с локтевым управлением.

Не следует устанавливать аэраторы (рассекатели воды) на кранах в больницах, так как они легко контаминируются.

Какого эффекта позволяет достичь гигиеническая дезинфекция рук?

Гигиеническая дезинфекция рук позволяет удалить или уничтожить транзиторную микрофлору рук.

В каких случаях недостаточно простого мытья рук с мылом и требуется их гигиеническая дезинфекция?

Гигиеническая дезинфекция рук абсолютно необходима:

Перед выполнением инвазивных процедур

Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами или новорожденными

Перед и после манипуляций с ранами

Перед и после манипуляций с катетерами

После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации

Какие препараты используются для гигиенической дезинфекции рук?

Для гигиенической дезинфекции рук применяют водные и спиртовые растворы антисептиков, предназначенные для использования на коже. Активными компонентами этих препаратов являются:

иод и препараты иода

От чего зависит выбор антисептика?

Выбор антисептика зависит от:

специфики лечебно-профилактического учреждения

вида медицинского вмешательства

видового состава микрофлоры

промежутка между очередными обработками рук

степени неблагоприятного воздействия на здоровье персонала

Какова сравнительная характеристика основных антисептиков, применяющихся для обработки рук?

Спирты обладают превосходным быстрым бактерицидным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий и эффективно действуют против туберкулезных бактерий. Не обладают спороцидным действием, но действуют на некоторые виды грибов и многие вирусы (риносинтициальные вирусы, вирус гепатита В и ВИЧ). Оптимальная концентрация 70-90%. Пропиловый и изопропиловый спирты проявляют противомикробное действие при более низких концентрациях, чем этиловый. Инактививируются слизью и протеинами, которые затем создают защитную оболочку для микробов. Сушат кожу, однако этот недостаток может быть устранен путем добавления смягчающих средств, например, глицерина, который также повышает эффективность препарата.

Соединения иода, спиртовые растворы иода обладают широким спектром активности, оказывают быстрое бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая микобактерии туберкулеза, а также споры, грибы, вирусы и простейших. Недостатком является способность у отдельных людей, а также при многократных аппликациях вызывать токсическое или аллергическое поражение кожи. Однако такое осложнение встречается значительно реже при кратковременном применении 1% настойки. Также, как и спирты соединения иода инактивируются слизью и протеинами.

Иодофоры действуют аналогично иоду. Активны против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, микобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро-, герпес-, рота-, аденовирусы и ВИЧ. По сравнению с иодом обладают меньшим раздражающим действием на кожу, отличаются продолжительностью действия и более умеренной инактивацией слизью и протеинами.

Хлоргексидин имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Мало активен в отношении микобактерий туберкулеза. Оказывает некоторое действие на грибы (дерматофиты, кандиды). Характеризуется средней скоростью уничтожения бактерий. Не обладает раздражающим и сенсибилизирующим действием, не токсичен. Активен в присутствии органических веществ. Характеризуется выраженным пролонгированым эффектом. В популяции бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты. Эффективность сильно зависит от состава комбинированного препарата, в том числе, от рН.

Триклозан обладает достаточно широким спектром действия, проявляет хорошую активность в отношении грамположительной флоры и многих грамотрицательных бактерий (псевдомонады устойчивы). Мало активен в отношении грибов. Хорошо переносится кожей. Со средней скоростью уничтожает бактерии, активен в присутствии органических веществ.

Хлорксилен имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Умеренно активен против микобактерий туберкулеза, некоторых грибов и вирусов. Менее активен, чем хлоргексидин и иодофоры, Хорошо переносится кожей. Бактерии уничтожает со средней скоростью. Активность в отношении псевдомонад может быть повышена за счет добавления этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA).

И все же, какие группы препаратов в мировой практике используются чаще?

Чаще используются спирты и спиртовые рецептуры. Из 59 препаратов, рекомендованных Германским обществом гигиенистов и микробиологов 24 содержат только спирты, не содержат спирты 5 препаратов. Тридцать препаратов являются спиртовыми растворами антисептиков, из них 6 содержат хлоргексидин, 2 – иод, 5 – ЧАС, 6-фенол, 2 – тяжелые металлы, 1 – тензиды, 3 – органические кислоты, 3 – ЧАС и фенол, 1 – ЧАС и органические кислоты.

А какие препараты могут быть применены в нашей стране?

В России могут использоваться только те препараты, которые содержатся в перечнях отечественных и зарубежных дезинфекционных средств, разрешенных к применению на территории Российской Федерации. Эти перечни постоянно обновляются и дополняются. В частности, разрешены к применению следующие препараты:

Алинаман (2-пропанол 63%, глицерин монолаурат 0.05%)-фирма-изготовитель «Алина» (Австрия)

Алинадерм (2-пропанол 62.9%, молочная кислота 1%)-фирма-изготовитель «Алина» (Австрия)

Асептинол С (хлоргексидин диглюконат 5%, ПАВ 18%) фирма изготовитель «ПВХ Петтенс-химия» (Франция);

Асептинол спрей (хлоргексидин диглюконат 5%, ПАВ 1%, этанол 70%) фирма изготовитель «ПВХ Петтенс-химия» (Франция);

АХД 2000 (этанол, хлоргексидина биглюконат) фирма изготовитель «АОЗТ Петроспирт» (Россия);

АХД специаль (этанол 76%, хлоргексидина биглюконат 0.5%) фирма изготовитель «АОЗТ Петроспирт» (Россия);

Биотензид (пропанол 230г, пропанол-1 25г, этанол 96% денатурированный 20г, хлоргексидина биглюконат 0.5г) фирма изготовитель «Мерк ГмбХ» (Австрия), «Джонсон и Джонсон» (США);

Ваза пфлегешаум (тензиды, сорбиновая кислота) фирма изготовитель«Лизоформ, д-р Ганс Роземанн, Гмбх (Германия);

Ваза-2000 (лаурилсульфат натрия 3.9г, амидоэтилгидроглицерилгидрогенпальмитат 3.1г) фирма изготовитель«Лизоформ, д-р Ганс Роземанн, Гмбх (Германия);

Ваза-софт (лаурилсульфат натрия, амидоэтилгидроглицерилгидрогенпальмитат) фирма изготовитель «АОЗТ Петроспирт» (Россия), «Лизоформ, д-р Ганс Роземанн, Гмбх (Германия);

Гибитан (хлоргексидина биглюконат 20%) фирма изготовитель «Плива», (Хорватия);

Дамисепт (салфетки, содержащие 25мл пропиточного состава: изопропанол 2.45%, пропанол-1 30%, мецетроний этилсульфат 0.2%) фирма изготовитель «АОЗ Процесс-сервис» (Россия);

Дегмицид (дегмин (ЧАС) 30%) -Россия;

Декосепт (изопропанол 45%, н-пропанол 22%) фирма изготовитель «Боре хемие АГ» (Швейцария);

Кутасепт (2-пропанол63%, бензалконий хлорид 0.025%) фирма изготовитель «Боде Хеми ГмбХ и Ко» (Германия);

Майола (тензиды, этанол, сорбиновая кислота) фирма изготовитель «Лизоформ, д-р Ганс Роземанн, Гмбх (Германия);

НД-410 (1-пропанол 26г, 2-пропанол 47г, N-бензилN,N-ди-(гидроксиэтил)-N-коксалкиламмониумхлорид) 0.1г в 100 г препарата фирма изготовитель « Дюрр Денталь Орохим» (Германия);

Октенидерм (октенидин гидрохлорид 0.1%, 1-пропанол 30%, 2-пропанол 45%) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия);

Октениман (октенидин гидрохлорид 0.1%, 1-пропанол 40%, 2-пропанол 30%) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия);

Октенисепт (2-феноксиэтанол 2%, октенидина гидрохлорид 0.1%) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия);

Пливасепт (хлоргексидина биглюконат5%) фирма изготовитель «Плива» (Хорватия);

Сагролинд П (цетеариловый спирт, пропиленгликоль, эфиры цетеариловой кислоты) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия);

Сагросепт (1-пропанол 45%, 2-пропанол 28%, молочная кислота 0.3%) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия);

Софтаман (этанол 47.9%, пропанол 18.08%) фирма изготовитель «Б.Браун Мельзунген АГ» (Германия);

Софтасепт (этанол 74.1%, пропанол 10%) фирма изготовитель «Б.Браун Мельзунген АГ» (Германия);

Спитадерм (хлоргексидина диглюконат 0.5г, перекись водорода 0.45г) фирма изготовитель «Хенкель-эколаб АБ» (Финляндия);

Стериллиум (1-пропанол 30%, 2-пропанол 45%, ЧАС 0.2%) фирма изготовитель «Боде Хеми ГмбХ и К, АК Хазе Остхандельсгезельшафт МбХ» (Германия, Россия);

Фусс Фриш Спрей (пропанол , полиэтиленгликоль, кокоатглицерил) фирма изготовитель «Лизоформ, д-р Ганс Роземанн, Гмбх (Германия);

Эземтан (ПАВ, лактат натрия, лауриновая кислота, лимонная кислота, аллантоин) фирма изготовитель «Шюльке и Майер» (Германия).

В большинстве стационаров и поликлинических кабинетов должны применяться антисептики, оказывающие действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, иногда в этот спектр включаются кандиды. Антисептики, используемые в дерматологических стационарах, кроме бактерий, должны подавлять дрожжеподобные и мицелярные грибы, в туберкулезных и пульмонологических стационарах – микобактерии туберкулеза, в офтальмологических – герпес- и аденовирусы, в стоматологических – вирусы гепатитов В и С, иммунодефицита человека, адено- и герпесвирусы, в гастроэнтерологических – рота и энтеровирусы. Гигиеническая дезинфекция рук медицинских работников, контактирующих с кровью пациентов, должна проводиться антисептиками, активными против вирусов гепатитов В,С и ВИЧ.

Учитывая. что все-таки чаще используются спиртоые антисептики, как они применяются?

На кожу наносят 3-5 мл спиртового антисептического раствора и втирают до высыхания. Вытирать руки не следует.

Не отражается ли вредно на коже многократное использование антисептических средств?

Многократное использование антисептических средств может вызвать сухость кожи, возникновение трещин и дерматита.

Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи в антисептик включаются смягчающие кожу добавки, такие, как 1% глицерин или ланолин. Если для ухода за кожей применяются косметические кремы, следует пользоваться кремами, расфасованными в тюбики одноразового использования или в упаковках, имеющих дозатор, поскольку при многократном использовании кремы в любой упаковке быстро контаминируются и обеспечивают размножение микробов.

Да, справедливо. Поврежденные кожные покровы быстро колонизируются патогенными микроорганизмами, кроме того, становится трудно при мытье рук достичь необходимого уменьшения численности микроорганизмов. И наконец, персонал, страдающий дерматитом, имеет тенденцию избегать мытье рук. Таким образом, для профилактики внутрибольничного инфицирования пациентов, профессионального заражения персонала самым важным является сохранение целостности и эластичности кожных покровов.

Какого эффекта позволяет достичь хирургическая дезинфекция рук?

Хирургическая дезинфекция рук позволяет удалить или уничтожить транзиторную микрофлору и снизить численность резидентной флоры.

Можно ли считать, что руки после хирургической дезинфекции становятся стерильными?

Нет, нельзя. Необходимо надевать стерильные перчатки, только в этом случае риск инфицирования пациента будет снижен до минимума.

В каких случаях показана хирургическая дезинфекция рук?

Хирургическая дезинфекция рук обязательно требуется перед любыми хирургическими вмешательствами, а также при перевязке обширных раневых поверхностей, например, у больных с ожогами.

Какова техника хирургической дезинфекции рук?

Руки необходимо тщательно вымыть водой с мылом;

Тщательно высушить, используя стерильные полотенца или салфетки;

Обработать руки раствором антисептика (продолжительность и методика обработки зависит от выбранного препарата);

На высохшие руки надеть стерильные перчатки.

Нужно ли при хирургической дезинфекции рук использовать щетки?

Щетки применять не обязательно. Если щетки все же используются, следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей.

Если щетки все же применяются, как часто с их помощью обрабатывают руки?

Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены.

Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания.

Надевание перчаток на влажные руки ускоряет образование «перчаточного сока», способствующего росту бактерий.

Какие способы хирургической дезинфекции рук используются?

Существуют различные способы хирургической дезинфекции рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность (например, способ Альфельда-Фюрбрингера), продолжительность обработки (например, способ Спасокукоцкого-Кочергина), кратковременность остаточного противомикробного действия и др. В целях сокращения времени обработки рук в последнее время было предложено много новых способов с использованием более активных антисептиков, таких как первомур, 0.5% раствор надуксусной кислоты, хотя и эти способы тоже имеют целый ряд недостатков и нуждаются в коррекции. Для хирургической дезинфекции рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической дезинфекции.

Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется на 2-3 минуты и включении в обработку запястий и предплечий.

Какова методика обработки рук по Альфельду?

Руки тщательно моют мылом под струей теплой воды 10 минут последовательно двумя стерильными щетками, не пропуская ни одного миллиметра поверхности кожи. Мыло смывают теплой водой, руки вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 минут обрабатывают 70% этиловым спиртом. Ногтевые ложа смазывают спиртовым раствором иодной настойки.

Как обрабатываются руки по Фюрбрингеру?

Способ Фюрбрингера отличается от описанного тем, что после мытья щеткой руки в течение 3 минут протирают 70% этиловым спиртом, а затем в течение 3 минут 0.1% раствором сулемы (ртути дихлорид), Ногтевые ложа смазывают иодной настойкой. Как видим, длительность, травматичность, применение препарата ртути, кратковременность остаточного противомикробного действия исключают возможность применения в современных условиях метод Альфельда-Фюрбрингера.

А метод Спасокукоцкого-Кочергина?

По этому методу руки моют с мылом под струей воды, а также стерильной салфеткой в теплом 0.5% растворе аммиака последовательно в двух тазах по 3 минуты. Затем руки вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и протирают марлевым шариком, смоченным в 96% этиловом спирте; ногтевые фаланги и складки кожи на тыльной поверхности сгибов фаланг смазывают иодной настойкой, которая сейчас заменена иодонатом. Несомненным недостатком метода является мытье рук не в проточной воде, что создает возможность дополнительной микробной контаминации, необходимость использования стерильных тазов, длительность обработки и кратковременность противомикробного действия.

Первомур является смесью пергидроля и муравьиной кислоты (соответственно 71.3% и 23.7%). После смешивания реагентов смесь выдерживают в холодильнике или в холодной воде около 1.5 часов, периодически встряхивая. Непосредственно перед использованием из основного раствора готовят рабочий раствор в концентрация 2.4% и 4.8%.

Обязательно ли охлаждение реагентов и встряхивание?

Да, обязательно. Это является обязательным условием для образования надмуравьиной кислоты, обладающей противомикробной активностью.

Каков срок хранения основного и рабочего растворов первомура?

Основной и рабочий раствор нестойки, срок их хранения не превышает сутки.

Для приготовления раствора первомура можно использовать любую воду?

И основной, и рабочий растворы надо готовить на стерильной дистиллированной воде.

Какова методика обработки рук первомуром?

Руки моют проточной водой с мылом 1 минуту, насухо вытирают стерильной салфеткой, погружают в рабочий раствор первомура до локтевых сгибов на 1 минуту, вытирают насухо стерильным полотенцем или салфеткой и надевают стерильные персатки.

Нужна ли при этом дополнительная обработка спиртом или иодофорами?

Существуют ли еще какие-либо условия при проведении хирургической дезинфекции рук?

Следует использовать санитарно-технические устройства, дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук.

Да, существует. Выделяют 10 уровней риска контаминации рук. 1-риск минимальный, 10 – риск максимальный.

1 – контакт с чистыми, продезинфицированными или простерилизованными объектами;

2 – контакт с пищей, медикаментами;

3 – контакт с мебелью и другими объектами, с которыми пациент был в минимальном контакте;

4 – контакт с объектами, которыми пользовался неинфицированный пациент (например, постельное белье);

5 – измерение пульса, артериального давления;

6 – контакт с объектами, особенно увлажненными, которые предположительно могут быть контаминированы;

7 – контакт с объектами, которых касался инфицированный пациент (например, постельное белье);

8 – любые секреты, экскреты или жидкости организма.

9 – секреты, экскреты или жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов.

10 – очаги инфекции.

Когда персонал должен использовать перчатки?

Во всех случаях предполагаемого контакта со слизистыми оболочками, раневой поверхностью, секретами или экскретами пациента.

Кто впервые применил перчатки?

Резиновые перчатки были впервые введены в употребление в 1897 году Цеге фон-Мантейфелем. Нитяные перчатки – Микуличем. Есть указания, что перчатки применялись Halstead еще в 1889 г.

Почему персонал должен пользоваться перчатками?

перчатки снижаю риск профессионального заражения при контакте с инфицированными пациентами или их выделениями;

перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников;

перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам.

Использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности!

Не является ли применение перчаток альтернативой мытью и дезинфекции рук?

Сами по себе перчатки не являются единственным надежным средством предотвращения заражения, потому что:

перчатки не являются абсолютно непроницаемыми для микробов;

в трети случаев перчатки повреждаются во время операции;

принятые методы обработки перчаток многократного использования снижают их защитные свойства.

Применение перчаток
не заменяет мытье и дезинфекцию рук!

Можно ли перчатки однократного применения использовать повторно?

Разумеется, нельзя. Материал, из которого они изготовлены не выдерживает принятых методов обработки и становится проницаем для микробов.

Мытье рук в перчатках между пациентами или между проведением «чистых» и «грязных» манипуляций с тем же пациентом не рекомендуется, потому что:

происходит повышение их проницаемости;

не всегда удается полностью удалить имеющуюся флору, даже при проведении полноценной техники мытья рук (трение, применение очищающего агента, высушивание);

увеличение срока ношения перчаток приводит к накоплению «перчаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов.

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!

Источник