Гастростомию по способу витцеля
а) Показания для гастростомии по Витцелю:
— Плановые: длительная непроходимость пищевода, если эндоскопия невозможна.
— Альтернативные операции: кратковременная непроходимость пищевода (парентеральное питание, еюнальный катетер, назоэн-теральный питающий зонд).
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность и перитонит
— Кровотечение вследствие эрозии
— Выталкивание катетера
— Закупорка катетера
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ при гастростомии по Витцелю. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы гастростомии по Витцелю:
— Кожный разрез
— Стенка желудка/швы-держалки
— Введение катетера
— Экстраперитонизация
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
— Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
— Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
— Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.
к) Послеоперационный уход после гастростомии:
— Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
— Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию — Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания
л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю:
— Кожный разрез
— Стенка желудка/швы-держалки
— Введение катетера
— Экстраперитонизация
1. Кожный разрез. Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез — верхнесрединный, реже подреберный разрез.
2. Стенка желудка/швы-держалки. Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.
3. Введение катетера. Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).
Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).
4. Экстраперитонизация. Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.
5. Видео уроки. На видео уроках вы можете посмотреть технику гастростомии по Топроверу и гастростомии по Штамму-Кадеру-Сенну.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Гастростомия. Показания, техника выполнения операции по Витцелю
Гастростомия — наложение искусственного свища желудка.
Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
• трубчатые свищи — для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам- ма-Сенна-Кадера): являются временными и. как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки:
• губовидные свищи — искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера): являются постоянными. так как для их закрытия требуется хирургическая операция.
Гастростомия по Витцелю.
• трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;
• выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так. чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела;
• наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;
• погружение трубки в серо-серозный канал, образованный передней стенкой желудка, путем завязывания швов;
• наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие стенки желудка внутри шва. введение конца трубки в полость желудка;
• затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3 серозно-мышечных швов;
• выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозномышечными швами.
Источник
Гастростомию по способу витцеля
Введение. Операция гастростомия по Витцелю, выполняемая с целью восстановления энтерального питания при опухолевом стенотическом процессе пищевода и кардиального отдела желудка, является достаточно простым технически оперативным вмешательством, которое выполняется в общехирургических стационарах. Тем не менее высокая частота осложнений гастростом в виде раннего выпадения гастростомной трубки, как правило, с невозможностью ее повторного введения, обусловливает использование более сложных в техническом плане гастростом по Топроверу, Кадеру, созданию свища из стенки большой кривизны желудка, однако с не менее частыми осложнениями: подтекание желудочного содержимого, отхождение стомы и пр. [1].
Нами в эксперименте и клинике [2, 4] разработана оригинальная методика «фиксированной» гастростомы, лишенная указанных недостатков. В ее основе лежит операция Витцеля, которая дополняется фиксацией гастростомного зонда 3-4-мя лигатурами, проведенными через стенку желудка к параллельно расположенной ему трубочке на передней стенке желудка. Такая фиксация является абсолютной, исключает выпадение зонда, обеспечивая возможность энтерального питания вплоть до гибели больного от основного заболевания. Фиксированная гастростома улучшает качество жизни больных, в течение ближайших 2-3 месяцев у них возрастает индекс массы тела, длительность жизни достоверно увеличивается и соответствует срокам жизни больных, погибших по причине не алиментарной кахексии, а от основного заболевания (особенности ее методики изложены в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», Краснодар, 2010, № 6, с. 58; свидетельство и патент на полезную модель № 364 и № u 2009 06456 соответственно).
Хирургическая практика свидетельствует о случаях, затрудняющих формирование гастроэнтероанастомозов, как и операции Витцеля при наличии широкого распространения опухолевого процесса на стенку желудка, что вызывает риск осложнений в виде прорезывания лигатур и невозможности наложения серо-серозных швов и т.д. [3], формирование же еюностомы по Майдлю или Мейо более трудоемко и менее эффективно.
Поэтому, учитывая вышесказанное, мы продолжили изыскания по оптимизации гастростом, что и явилось целью нашей работы.
Материалы. Методика фиксированной гастростомы дополнена реканализацией стенозирующего опухолевого процесса в пилорическом, кардиальном отделе желудка или нижней трети пищевода. При этом введенный в желудок зонд через гастротомное отверстие проводится ретроградно в пищевод или дистально через стенозированный отдел желудка в двенадцатиперстную кишку (рис. 1).
Рис. 1. Схема вариантов фиксированной реканализирующей гастростомы:
а — кардиального отдела желудка: 1 — отверстия в начальной части зонда;
2 — отверстия, находящиеся в просвете желудка;
б — антрального отдела желудка
В первом случае (реканализация нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка) дополнительно сделанные отверстия в зонде ниже опухоли позволяли восстановить пероральный прием жидкого содержимого, которое поступало в желудок через отверстия, выполненные в начальной части зонда и в части, находящейся в просвете желудка.
Мы располагаем 7 случаями реканализации, причем, несмотря на отчетливый опухолевый стеноз, удавалось без особых усилий провести зонд и реканализировать опухоль. Следует обратить внимание на выявленный спустя 2-3 недели после операции факт наступившей реканализации опухолевой стриктуры, что выражалось достаточно отчетливым поступлением контрастной взвеси помимо зонда. В одном из клинических наблюдений (больной Б., 80 лет, с диагнозом: рак нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка T4N1M1, метастазы в печень и легкие, стадия IV, клиническая группа IV) возникшая реканализация диаметром до 22 мм (рис. 2а, 2б) позволила эндоскопическим пересечением фиксирующих нитей убрать зонд и произвести стентирование (рис. 2в).
Рис. 2. Рентгенография у больного Б., 80 лет:
а ‒ контрастная рентгенография желудка, контраст введен по гастростомному зонду (1)
в желудок, на снимке видны контуры реканализирующего зонда (2), проведенного
через опухолевую стриктуру до средней трети пищевода;
б ‒ контуры реканализирующего гастростомного зонда в пищеводе;
в ‒ рентгенография у больного Б., после удаления гастростомного
зонда эндоскопическим путем и установки стента
Результаты исследования и их обсуждение
У всех наблюдаемых 7 больных с реканализацией опухоли удалось восстановить энтеральное питание, что позволило улучшить качество жизни больных и длительность их жизни до 5-6 месяцев по сравнению с контрольной группой больных с общепринятыми методами гастростом.
Таким образом, можно сделать следующий вывод: методика реканализирующей фиксированной гастростомы может быть расценена как расширяющая арсенал оперативных вмешательств наряду с другими методами наложения питательных гастростом.
Список литературы
- Васильев Р.Х., Беличенко И.А., Бобет Ж., Станулис А.И. Сравнительная оценка методов гастростомии // Хирургия. — 1983. — № 4. — С. 86-89.
- Косяков Б.А., Шальков Ю.Л., Акперов И.А. Эффективность фиксированной гастростомы // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар, 2010. — №6. — С. 58-61.
- Скоропад В.Ю. и соав. Хирургическое лечение распространенного рака желудка // Хирургия. — 2004. — №11. — С. 30-35.
- Шальков Ю.Л., Косяков Б.А., Акперов И.А. Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка // Всероссийская научная конференция с международным участием // «Успенские чтения». — Вып. 5. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». — Тверь, 2008. — С. 246.
Источник
Гастростомию по способу витцеля
Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием.
Гастростомия показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом.
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.
Гастростомия по Витцелю. 1 — создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов; 2 — положение гаст-ростомической трубки в желудке.
Гастростомия по Витцелю.
В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна желудка Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка.
В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва.
На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.
Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии — гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4—5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Источник
