Фиксация яичка по способу соколова

Крипторхизм

Крипторхизм у мальчиков, что это?

Если во время внутриутробного развития яичко опускается по правильному пути, но не достигает мошонки, возникает крипторхизм (неопущение яичка). Если же этот путь отклоняется от нормального, то наблюдается эктопия яичка.

Эти два состояния клинически очень схожи между собой, но различны в прогностическом плане. Дело в том, что при крипторхизме (особенно одностороннем) часто встречается дисгенезия яичка, которая даже при своевременном низведении не гарантирует восстановление сперматогенеза в этом яичке. В случае с эктопией яичка, прогноз в отношении нормализации сперматогенеза, при своевременно проведенной операции более благоприятен.

Как часто у детей встречается крипторхизм?

Крипторхизм — самая частая врожденная аномалия наружных половых органов у мальчиков (второй по частоте встречаемости является гипоспадия). У доношенных мальчиков крипторхизм встречается в 4% в возрасте до одного года и у 30% недоношенных мальчиков.

Крипторхизм у мальчиков, причины.

Точная причина крипторхизма у мальчиков не известна. В отдельных случаях (чаше при двустороннем крипторхизме) причиной может являться недостаток гонадотропных гормонов (ХГЧ), пик секреции которых приходится на 8 и 9 месяц внутриутробного развития. По этой причине в 30% случаев двусторонний крипторхизм наблюдается у недоношенных мальчиков. И благодаря этому лечение двустороннего крипторхизма имеет такой успех при использовании хорионического гонадотропина.

Так же, возможной причиной к возникновению крипторхизма относят порок развития направляющей связки или ее полное отсутствие (на наш взгляд это больше характерно для эктопии яичка).

Дисгенезия яичка (яичек) является еще одной причиной возникновения крипторхизма.

Эту гипотезу подтверждает тот факт, что интраоперационно (во время выделения яичка) мы макроскопически не редко определяем признаки его дисгенезии (отсутствие или дисплазия придатка яичка и т.д.)

Доказано исследованием, что крипторхизм развивается чаще у мальчиков, чьи матери употребляли никотин и использовали методы гормональной контрацепции.

Бывает ли крипторхизм у взрослых?

У взрослых мужчин крипторхизм встречается редко, не более 0.7-0.8%. Но вместе с тем, обращение пациента с неопустившимся яичком с одной или с двух сторон в возрасте 10-14 лет не так уж и редки.

Диагностика крипторхизма у детей.

Первичная диагностика крипторхизма происходит обычно в роддоме, во время осмотра новорожденного мужского пола, после определения качества дыхания и сердцебиения определяется локализация яичек и их качественные показатели (размер и плотность).

Осмотр ребенка с предполагаемым диагнозом крипторхизм производится детским урологом либо детским хирургом. Во время осмотра необходимо, чтобы температура окружающего воздуха была достаточно комфортной для ребенка. Осмотр и пальпация всегда должны проводится сверху в низ. Начиная от зоны проекции внутреннего пахового кольца по паховому каналу в направлении к мошонке. При этом свободной рукой, необходимо оказывать легкую компрессию на переднюю брюшную стенку ребенка, повышая тем самым внутрибрюшное давление. И способствуя выведению яичка в паховый канал. В случае если яичко не найдено в типичном месте, но мошонка не имеет признаков гипоплазии, следует осмотреть область промежности и внутренней поверхности бедра (с целью обнаружения эктопической локализации яичка).

Ультразвуковая диагностика (УЗИ паховой области) позволяет обнаружить яичко в полости пахового канала (в случае, если пальпаторно это не удалось сделать). Если же яичко локализовано в брюшной области, то УЗИ не имеет объективной ценности.

Использование МРТ или КТ не всегда позволяет обнаружить внутрибрюшную локализацию яичка, кроме того, данные методы обследования сопряжены с использованием анестезиологического пособия. Брюшная форма крипторхизма объективно может быть обнаружена при помощи лапароскопии. Этот метод диагностики, кроме высокой информативности, позволяет выполнить первый этап двухэтапного низведения яичка по Фовлеру-Стефенсу.

В случае обнаружения гипоплазии яичка и высокой брюшной ретенции, лапароскопия позволяет удалить патологически измененный орган.

Когда нужно начинать лечение крипторхизма у мальчиков?

Учитывая то, что яичко при атипичном расположении (паховая или брюшная локализация), претерпевает необратимые изменения в виде склероза, уменьшения диаметра извитых канальцев и т.д. уже у годовалого мальчика. Но, в месте с тем, не забывая о том, что у 80% новорожденных мальчиков с крипторхизмом, к месячному возрасту яички могут самостоятельно опуститься в мошонку, лечение крипторхизма следует начинать с двухмесячного возраста.

Это идеальная ситуация, для сохранения репродуктивного здоровья мальчика. В случае позднего обращения лечение необходимо начинать тотчас же. Но, доказано, что у мальчика с крипторхизмом в возрасте более 10 лет в неопустившимся яичке происходят необратимые изменения и более того, эти мальчики относятся к группе высокого онкологического риска.

Методы лечения крипторхизма у детей. Лечение крипторхизма без операции.

Как я уже писал выше, начало лечения крипторхизма должно быть осуществлено с возраста двух месяцев или после постановки диагноза крипторхизм в любом возрасте.

Подходы к лечению в разных возрастных группах несколько разняться.

У пациентов до наступления пубертата показано назначение ХГЧ терапии (гонадотропин хорионический) дозировка и продолжительность лечения в данном случае подбирается индивидуально. Примерно у 20-25% пациентов с односторонним крипторхизмом и у 75% пациентов с двусторонним крипторхизмом, удается добиться выздоровления без операции. Согласитесь, это очень высокие цифры, на которые нельзя не обратить внимание.

Оперативное лечение крипторхизма у детей

При констатации отсутствия эффекта от проведенной ХГЧ терапии необходимо планировать операцию по низведению яичка. В большинстве случаев у пациентов с паховой формой крипторхизма осуществляется орхидопексия с фиксацией яичка по Шумакеру — Петривальскому. Это одноэтапное оперативное пособие, имеющее максимальные показатели при хорошем косметическом эффекте.

В исторических справочниках, и некоторых клиниках до сего дня, применяется двухэтапное лечение крипторхизма по методике Соколова-Гросса. Первым этапом яичко низводится максимально дистально и фиксируется (нитью) к фасции бедра, вторым этапом яичко низводится в мошонку. Есть еще третий этап, это удаление яичка, так как у большинства пациентов, оперированных этим способом, происходит некроз яичка и его фиброзное замещение.

Однако есть еще один вариант двухэтапного лечения, это уже упомянутая мной выше операция по Фовлеру-Стефенсу. Данный вид оперативного лечения показан пациентам с брюшной формой крипторхизма (паховые формы хорошо излечиваются при помощи одноэтапной орхидопексии).

Суть метода заключается в клипировании (перевязке) внутренней яичковой вены и артерии с использованием лапароскопического метода. Второй этап операции выполняется спустя 2-3 месяца, когда разовьется коллатеральный кровоток в артериях и венах семявыносящего протока. Проток с развитой сетью коллатерального кровоснабжения и прилегающей париетальной брюшиной мобилизуется (лапароскопический метод) и яичко низводится в мошонку. Длина семявыносящего протока всегда позволяет низвести яичко без натяжения сосудов.

Двухэтапную Орхипексию по Стефенсу-Фовлеру мы используем более десяти лет и очень благодарны ее авторам за столь гениальное изобретение.

Какие осложнения крипторхизма бывают?

Даже в случае своевременного лечения при одностороннем крипторхизме у 20% мужчин и у 89% при двустороннем крипторхизме сохраняется бесплодие.

Фиброзное замещение яичка при нелеченом крипторхизме или в результате некачественно выполненной операции явления не редкое. Исправить данную ситуацию можно при помощи протезирования яичка, это не вернет его инкреторную (эндокринную) и экскреторную функции, но максимально реабилитирует пациента в глазах полового партнера, но главное в своих собственных.

Риск возникновения злокачественной опухоли (чаще семиномы) у мужчин с крипторхизмом в анамнезе превышен в 50 раз по сравнению с мужчинами, не имевшими крипторхизма.

У мужчин с крипторхизмом (особенно двусторонним) отмечаются признаки гипогонадизма выраженного в той или иной степени.

Поэтому все пациенты, имеющие в истории своего развития диагноз: крипторхизм, должны наблюдаться урологом на протяжении всей своей жизни. Это поможет вовремя и качественно скорректировать гормональный профиль, уменьшить вероятность бесплодия и вовремя диагностировать начало онкологического заболевания яичка, а значит спасти жизнь пациента.

Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №1»

Источник

Фиксация яичка по способу соколова

а) Показания для орхидопексии при неопущении яичек:
— Плановые: при установлении диагноза и после неудачной гормональной заместительной терапии на втором году жизни, во всех случаях при эктопии яичек.
— Противопоказания: ретракция яичек.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможны эндокринологические исследования для исключения анорхии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Дисфункция яичек, несмотря на успешное перемещение в мошонку
— Рецидив
— Одновременная пластика паховой грыжи

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Мобилизация грыжевого мешка и яичка — Вскрытие грыжевого мешка — Пересечение грыжевого мешка — Иссечение грыжевого мешка
— Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов
— Разрез кожи мошонки
— Формирование подкожного мешочка
— Разрез tunica dartos
— Перемещение яичка в мошонку I
— Перемещение яичка в мошонку II
— Закрытие скротального мешочка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Во время операции должна быть взята биопсия из заинтересованного яичка.

и) Меры при специфических осложнениях. Предупреждение: избегайте фиксации яичка с перекрученным семенным канатиком! Если есть сомнение, выполните ревизию.

к) Послеоперационный уход после орхидопексии по поводу неопущения яичек:
— Медицинский уход: возможно наблюдение в однодневном стационаре.
— Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.

л) Этапы и техника операции орхидопексии при неопущении яичек:
1. Доступ
2. Мобилизация грыжевого мешка и яичка
3. Вскрытие грыжевого мешка
4. Пересечение грыжевого мешка
5. Иссечение грыжевого мешка
6. Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов
7. Разрез кожи мошонки
8. Формирование подкожного мешочка
9. Разрез tunica dartos
10. Перемещение яичка в мошонку I
11. Перемещение яичка в мошонку II
12. Закрытие скротального мешочка

1. Доступ. Расположение и доступ — такие же, как при паховой грыже: лежа на спине с подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз; разрез кожи в нижней складке живота. После углубления разреза через подкожную клетчатку обнаруживается и полностью открывается апоневроз наружной косой мышцы вместе с наружным паховым кольцом. Волокна мышцы, поднимающей яичко, разделяются продольно, поверхностный паховый мешок вместе с яичком внутри него мобилизуется.

2. Мобилизация грыжевого мешка и яичка. После обнаружения грыжевого мешка он захватывается пинцетом и вытягивается вперед. Мешок полностью отделяется от окружающих тканей вместе с яичком и выводится из раны. Это можно сделать преимущественно тупо, выделяя мешок до уровня внутреннего пахового кольца.

3. Вскрытие грыжевого мешка. После полной мобилизации грыжевого мешка он захватывается двумя острыми зажимами и вскрывается поперек между ними.

4. Пересечение грыжевого мешка. Ножницы Витгенштейна проводятся под задней стенкой мешка, который затем пересекается с тщательным предохранением семенного канатика. Проксимальная часть мешка захватывается четырьмя гемостатическими зажимами «москит» и мобилизуется до внутреннего кольца.

5. Иссечение грыжевого мешка. После полной мобилизации грыжевого мешка для смещения семенного канатика он закручивается и фиксируется в тканях с использованием маленького тупфера. Избыток мешка иссекается.

6. Забрюшинная мобилизация яичковых сосудов. Чтобы выполнить орхидопексию без натяжения, важно добиться высокой забрюшинной мобилизации яичковых сосудов.
С этой целью, для тупой диссекции вдоль сосудистого пучка до уровня забрюшинного пространства используется маленький препаровочный тупфер. Тонкие соединительнотканные пленки сбоку от сосудов пересекаются. Диссекция продолжается до низведения яичка в мошонку без натяжения.

7. Разрез кожи мошонки. Помещение яичка в мошонку начинается с формирования подкожного скротального мешочка. С этой целью хирург вводит палец из разреза в паху вниз, в мошонку. Кожа мошонки поверхностно рассекается на кончике пальца на протяжении 1 см.

8. Формирование подкожного мешочка. Концы раны захватываются тонкими зажимами, между кожей и мясистой оболочкой (tunica dartos) тупым способом с помощью ножниц формируется мешочек. Этот мешочек должен быть достаточно широким, чтобы свободно вместить яичко.

9. Разрез tunica dartos. Tunica dartos выпячивается указательным пальцем хирурга, после чего выполняется короткий разрез скальпелем.

10. Перемещение яичка в мошонку I. Через узкое отверстие в tunica dartos проводится зажим, и его конец захватывает яичко. С помощью зажима яичко низводится в подкожный мешочек без перекрута семенного канатика.

11. Перемещение яичка в мошонку II. Канатик должен быть достаточно мобилизован, чтобы яичко можно было завести далеко вниз впереди кожи мошонки. Это единственный способ низведения без натяжения. Для получения большей длины может потребоваться проведение яичка медиальнее эпигастральных сосудов и через поперечную фасцию.

12. Закрытие скротального мешочка. Обычно достаточно оставить яичко без его фиксации в подкожном мешочке. Если отверстие в tunica dartos кажется слишком большим, яичко может быть фиксировано двумя подкожными швами. Кожа мошонки ушивается отдельными швами (кетгут 4-0). Закрытие паховой раны производится обычным способом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник