Фгдс способы остановки кровотечения

С. Н. Куприянов, Г. Н. Быканова, Е. В. Стрельников, А. Н. Малыхин, В. Ю. Малышева
Липецкая областная клиническая больница
Главный врач: заслуженный врач РФ Л. В. Агафонова
г. Липецк

Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже не одно десятилетие остаются актуальными. Высокий уровень летальности составляет 10%, что во многом определяется увеличением общего числа больных с ЖКК, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, отсутствием общепринятой концепции их лечения и объема оперативного вмешательства.

Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных являются совершенствование методов неоперативного (эндоскопического + медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Диагностика источника, характера и активности ЖКК по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения, не оставляющих «слепых зон» в ЖКТ. Выявление источника кровотечения зависит от внимательности и опыта эндоскописта.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В эндоскопическом отделении применяются следующие методы гемостаза: термические (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (адреналин, алкоголь, склерозанты), механические (эндоклипирование, лигирование).

Комбинированные методы гемостаза довольно часто используются в клинической практике. Наиболее часто используется инъекционный метод+диатермокоагуляция (термический). Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому методу. В целом это дает надежный гемостаз.

За период 2004-2009гг. по данным эзофагогастродуоденоскопии желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопических гемостатических мероприятий, было выявлено у 284 пациентов. Из них женщин- 118 (41,5%), мужчин — 166 (58,5%). В 107 случаях кровотечение было продолжающимся, в 134 случаях состоявшимся.

По локализации источника кровотечения:

Язвы желудка и ДПК	174
Язва Дьелафуа	26
Варикозное расширение вен пищевода	20
Синдром Меллори –Вейса	26
Рак желудка	5
Химический ожог слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ	4
Состояние после хирургических вмешательств (после эндоскопической полипэктомии, ЭПСТ, из анастомозов)	29

При рецидивах кровотечения 4 больным эндоскопическая остановка кровотечения проводилось 5 раз, 2 больным — 4 раза, 6 больным — 3 раза, 14 больным -2 раза.

В 131 случаях производилось введение склерозантов.
В 68 случаях — АПК
В 69 случаях- электрокоагуляция
В 57 случаях — эндоклипирование
В 3 случаях — эндолигирование

За отчетный период эндоскописты ЛОКБ выезжали 144 раза на желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в ЦРБ и больницы города. Однако диагноз ЖКК был выставлен в 30 случаях с последующей остановкой кровотечения эндоскопическими методами, что составило 20,8%.

Выводы:
Накопленный опыт позволил определить условия, необходимые для успешного выполнения эндоскопического гемостаза:

Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов.
Использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.
Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения.
Выбор адекватного доступа к источнику кровотечения и определение наиболее эффективного метода гемостаза и настойчивая его реализация.

Источник

Процедуры, выполняемые во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — лечение кровотечений

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/07/procedury-vypolnjaemye-vo-vremja-jezofagogastroduodenoskopii-jegds-lechenie-krovotechenij-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/07/procedury-vypolnjaemye-vo-vremja-jezofagogastroduodenoskopii-jegds-lechenie-krovotechenij.jpg» title=»Процедуры, выполняемые во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — лечение кровотечений»>

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

Запись опубликована: 22.07.2021
Время чтения: 1 mins read

Эндоскопический контроль желудочно-кишечного кровотечения — наиболее часто используемая и одна из наиболее важных терапевтических эндоскопических процедур желудочно-кишечного тракта. При лечении кровотечений применяются эндоскопические гемостатические методы, значительно снижающие частоту рецидивов, необходимость хирургического вмешательства и летальных исходов.

Подготовка к ФГДС при лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эндоскопию следует провести в течение 24 часов после начала кровотечения. Пациентам с плохим прогнозом необходимо провести эндоскопию сразу после коррекции гемодинамических нарушений. В случае массивного кровотечения, особенно когда существует необходимость в хирургическом вмешательстве, следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии в операционной.

Специфическая подготовка к экстренной эндоскопии при кровотечении состоит из:

Введения ингибитора протонной помпы внутривенной инъекцией;
Введения эритромицина в дозе 3 мг / кг в виде однократной инъекции или быстрой внутривенной инфузии. Препарат с сильными гастрокинетическими свойствами облегчает опорожнение желудка от крови и сгустков, улучшает субъективное качество исследования и снижает потребность в повторной эндоскопии из-за недостаточной визуализации высыпаний;
Для пациентов с массивным кровотечением возможна эндотрахеальная интубация для защиты дыхательных путей.

Эндоскопическое лечение кровотечений не варикозного и варикозного происхождения отличается.

Особенности эндоскопического лечения неварикозного кровотечения

Показание к эндоскопическому лечению — наличие причин, при которых вероятность повторного кровотечения наибольшая.

Классификация язвенного кровотечения по Форресту:

активное артериальное кровотечение и просачивание (Форрест Ia и Ib);
видимый, не кровоточащий кровеносный сосуд (Форрест IIa);
сгусток, покрывающий источник кровотечения (Forrest IIb).

В последнем случае под сгустком виден кровеносный сосуд, который теоретически должен пройти эндоскопические гемостатические процедуры. Однако образование сгустка — естественный этап процесса заживления кровоточащего поражения, и механическое удаление сгустка может продлить этот процесс и вызвать опасное кровотечение. Поэтому рекомендуется попытаться удалить сгусток только смыванием. Если сгусток не смывается, поражение можно оставить без эндоскопического лечения.

Остановка кровотечения проводится следующими методами: инъекция, контактная и бесконтактная коагуляция, механические методы.

Эндоскопическое лечение кровотечений

Инъекционный гемостаз

Инъекционный гемостаз – это инъекция одного из перечисленных ниже веществ – чаще всего раствора адреналина в физиологическом растворе с разведением 1: 10 000 – в 4 квадранта вокруг источника кровотечения и, возможно, затем непосредственно в кровоточащий сосуд.

Остановка кровотечения является результатом сжатия кровоточащего сосуда резервуарами введенного вещества, созданными в слизистой и подслизистой оболочке, и его специфического действия:

в случае адреналина – сужение сосудов;
в случае раздражающих веществ – вызывает воспалительную реакцию;
в случае тромбиновых или фибриновых клеев – образование сгустка.

Контактная коагуляция

Контактная коагуляция – это приложение энергии (тепла или тока) после сильного сжатия кровоточащего сосуда кончиком зонда, что теоретически должно привести к склеиванию стенок сосуда.

Термокоагуляция коагулирует ткани за счет прямого воздействия тепла. Другие методы многополярной коагуляции коагулируют ткань с током, протекающим между двумя (или более) электродами, расположенными на кончике зонда.

Методы униполярной контактной электрокоагуляции (ток течет от активного электрода на кончике инструмента к пассивному электроду на теле пациента) из-за высокого риска перфорации используются только в случае осложнений процедур, выполняемых с электродами этого типа. Например, полипэктомия или эндоскопическая сфинктеротомия.

Бесконтактная коагуляция

Единственная система бесконтактной коагуляции, используемая сегодня, — это плазменная коагуляция аргоном (APC). В APC энергоносителем является поток ионизированного аргона, поэтому это метод выбора при лечении поверхностных изменений (например, эктазии сосудов).

Из-за малой мобильности лазеры при лечении кровотечений больше не используются.

Механический гемостаз

На сегодняшний день существует 3 метода механического зажима кровоточащего сосуда, заключающиеся в наложении металлических гемостатических зажимов, резиновых лент или пластиковых петель.

При не варикозном кровотечении пластиковые петли используются только при небольших поражениях, расположенных в области неизмененной слизистой оболочки. Например, поражение Дьелафуа, ангиодисплазия.

Гемостатические зажимы можно использовать для всех типов кровоточащих поражений.

Комбинирование гемостатических методов

Комбинация 2 гемостатических методов более эффективна, чем монотерапия, особенно инъекционная терапия, которую вообще не следует использовать в качестве монотерапии. На практике следует достичь механического гемостаза, возможно, после предварительной инъекции в очаг поражения раствором адреналина.

Если по техническим причинам введение гемостатического зажима невозможно, следует использовать комбинацию инъекции и коагуляции, предпочтительно коаптивную или APC.

Эндоскопический контроль после операции

Некоторым пациентам показана ранняя (через 12-24 часа после первой процедуры) контрольная эндоскопия. Показания к такой процедуре:

неполная визуализация слизистой оболочки из-за остатков крови;
неустановленный источник кровотечения при наличии крови в ЖКТ;
неуверенность в эффективности применяемых гемостатических методов.

Противопоказания к эндоскопическому лечению

Не следует прибегать к эндоскопическому лечению, если вероятность успеха мала. Факторы риска нарушения эндоскопического гемостаза включают:

массивное кровотечение из неустановленного источника;
большой диаметр кровоточащего сосуда (> 2-3 мм);
неблагоприятное расположение, затрудняющее использование эндоскопических методов (например, на задней стенке деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки);
некоторые редкие причины кровотечения (например, аорто-дуоденальный свищ);
второй или последующий рецидив кровотечения, несмотря на эндоскопическое лечение.

Коагуляция при кровотечении

Кровотечение при варикозном расширении вен

Источником кровотечения может быть варикозное расширение вен пищевода или дуги желудка. Для остановки кровотечения при варикозе используются инъекции раздражающих средств (например, полидоканол, этаноламин олеат), облитерация цианоакрилатным клеем и механическое закрытие варикозного расширения вен резиновыми лентами или съемными пластиковыми петлями (эндо-петлей).

Стрессовое кровотечение при варикозе пищевода лечится с помощью новых устройств для перевязки, позволяющих серийно использовать несколько (от 4 до 10) резиновых лент. Этот метод заменил использование одинарных стяжек и эндо-петель и на сегодняшний день является практически единственным механическим методом, используемым для этой цели.

Инъекции для лечения варикозного кровотечения

Инъекция в источник кровотечения в пищеводе заключается во введении небольших объемов (1-2 мл) раздражителя в просвет или рядом с варикозным узлом в нескольких местах по его ходу. Это приводит к воспалительной реакции с последующим фиброзом и закрытием варикозного просвета.

К недостаткам этой методики можно отнести многочисленные осложнения, связанные с неточным введением лекарств (перфорация, плевральный выпот, бактериемия) и непредсказуемым размером воспалительной реакции (кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода).

Перевязка варикозных узлов

Бандаж включает в себя засасывание варикозных вен вместе с окружающей слизистой и подслизистой оболочкой в цилиндр на конце эндоскопа и надевание на него резинового кольца. Повязка перекрывает кровоток в варикозной вене и вызывает некроз с последующим изъязвлением и рубцеванием, но гораздо реже, чем в случае инъекций. Как правило, за одну процедуру надевается 6 повязок.

Бандажирование – это гораздо более простая процедура, у нее значительно меньше осложнений, чем у инъекций, поэтому это метод выбора при остановке кровотечения при варикозном расширении вен в пищеводе и при плановом лечении варикоза.

Обработку бандажом следует повторять с интервалом в 2-4 недели до полного исчезновения варикозного расширения вен. Контрольную эндоскопию после эрадикации проводят с интервалом в 6-12 месяцев. Инъекцию следует использовать только при отсутствии бандажа.

Облитерация варикозных узлов

Облитерация цианоакрилатным клеем заключается в нанесении небольшого объема смеси этого клея (Histoacryl Blue) с маслянистым контрастным веществом (Lipiodol) в просвет варикозной вены. При контакте с кровью клей быстро полимеризуется и закупоривает просвет варикозных вен.

Этот метод очень эффективен, но его трудно применять из-за риска закупорки рабочего канала эндоскопа, и он дороже, чем бандаж. Существенное, хотя и редкое осложнение использования цианоакрилатного клея — отдаленные закупорки (нижняя полая вена, легкие), поэтому этот метод редко используется в случае варикозного расширения вен пищевода.

Однако это лечение выбора в случае кровотечения из варикозных узлов желудка, когда из-за размера варикозного расширения вен не используются бандажи. Его также можно использовать в случае неэффективности других методов лечения варикозного расширения вен пищевода.

Источник