Фармакологический способ обезболивания это

Мир анальгетических препаратов

Поделиться:

Когда мы просим провизора или фармацевта посоветовать что-то обезболивающее, то вместо простого ответа зачастую слышим множество непростых вопросов. Что болит? Как долго? У кого? Была ли язва? «Неужели нельзя сказать четко и ясно?» — закрадывается невольная мысль. К сожалению, и в самом деле определиться с анальгетиками не так просто.

Лекарства против боли — какие они?

Даже фармакологи путаются в огромном количестве анальгетиков, и потому разные справочники приводят разные типы классификации обезболивающих лекарств. Однако все источники сходятся в одном: анальгетики — это огромная группа препаратов, которые купируют боль, не вызывая при этом анестезию.

К обезболивающим препаратам относятся:

• опиоидные анальгетики;
• парацетамол;
• специфические анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• антимигренозные препараты.

Пять обширных подгрупп — действительно, есть над чем задуматься. Чтобы уделить основным обезболивающим хотя бы несколько слов, понадобится немало времени и строк. В помощь фармацевтам и, конечно же, потребителям мы начинаем цикл статей, посвященный обезболивающим препаратам, и в первой поговорим об опиоидах, парацетамоле и менее известных специфических анальгетиках.

Опиум для народа

Начнем с «тяжеловесов», которые, к счастью, требуются лишь в самых сложных случаях, — наркотических анальгетиков. Морфин, так же как и большинство других опиоидов (кодеин, фентанил и т. д.), работает за счет стимуляции опиоидных рецепторов, что приводит не только к выраженному обезболиванию, но и к ряду побочных эффектов.

Эйфория, душевный комфорт и прочие «радужные» последствия вместе с быстрым привыканием стали причиной того, что лекарства эти сегодня находятся за семью печатями. Кстати, за свою вполне длительную фармкарьеру я ни разу не держала в руках «настоящий» наркотический анальгетик. Конечно, если не считать таковым знаменитый трамадол.

Трамадол под брендовым наименованием Трамал начал завоевывать мир в 90-е годы, хотя был выпущен на родине, в Германии, еще в 1977-м. По механизму действия он несколько отличается от морфина и иже с ним. Трамадол активирует опиатные рецепторы, а заодно способствует повышению уровня некоторых медиаторов, в частности серотонина, норадреналина и др.

В отличие от опиоидов трамадол имеет синтетическое происхождение: он представляет собой смесь двух стереоизомеров, которые имеют различную анальгетическую активность и дополняют действие друг друга. Подавляющее большинство фармакологических справочников не относят трамадол к наркотическим анальгетикам, выделяя ему почетное место в подгруппе опиоидных ненаркотических обезболивающих.

Читайте также:
Нестероидные противовоспалительные препараты

И все же препарат имеет множество побочных эффектов, легко вступает во взаимодействие с другими лекарствами, может способствовать развитию привыкания, а потому его применение жестко контролируется в большинстве стран мира, в том числе и в России.

Парацетамол: безопасность под вопросом?

Один из самых популярных и, казалось бы, хорошо переносимых анальгетиков — парацетамол. Однако переносимость его в последнее время вызывает все больше споров в среде фармакологов.

Парацетамол, или ацетаминофен, — анальгетик, купирующий легкую и умеренную боль различного происхождения: боль на фоне остеоартроза, головную боль, боль в спине и др. Кроме того, он применяется в качестве жаропонижающего средства, в том числе у младенцев и беременных женщин.

Исследования показали, что применение парацетамола во время беременности не увеличивает риск врожденных пороков развития, в связи с чем препарат используют и в акушерской практике. Но голоса оптимистов все чаще стали заглушаться мнением скептиков. Так, появилась информация о том, что прием парацетамола во время беременности повышает риск развития астмы у ребенка в будущем.

В 2013 году стало известно, что частый прием препарата чреват хоть и очень редкими, зато крайне опасными кожными побочными реакциями. Доказано, что передозировка парацетамола может привести к фатальному повреждению печени.

В общем, невинный образ «безвредного лекарства» сегодня несколько подпорчен, и тем не менее парацетамол занимает одну из ведущих позиций в когорте анальгетиков и до сих пор считается одним из самых безопасных.

На разные случаи жизни

Следующая подгруппа включает несколько разномастных рецептурных обезболивающих препаратов.

В категории малоизвестных анальгетиков:

• Флупиртин — мощный неопиодный анальгетик центрального действия, применяется для лечения умеренной и тяжелой головной, периодической боли, боли после травм и при злокачественных новообразованиях. Не вызывает привыкания.
• Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, прекрасно справляются с болью, однако нельзя забывать, что к основному антидепрессивному эффекту в придачу они имеют множество побочных.
• Некоторые противоэпилептические средства, в частности карбамазепин, габапентин и прегабалин. Точный механизм их анальгетического действия пока остается неясным, однако эти препараты способны эффективно лечить нейропатическую боль, в том числе и тяжелую.

Разумеется, «нестандартные» анальгетики не предназначены для массового применения, но в практике врачей самых разных специализаций они могут быть незаменимыми. Этот факт еще раз подтверждает азбучную истину: во избежание развития побочных эффектов и других неприятностей боль должен лечить доктор, а не соседка или рекламная красавица.

И наибольшая опасность таится в самолечении препаратами, доступными для широкого применения, — НПВП, о которых мы с вами поговорим в следующей статье.

Товары по теме: [product strict=»парацетамол»](парацетамол), [product strict=»флупиртин»](флупиртин), [product strict=»амитриптилин»](амитриптилин), [product strict=»карбамазепин»](карбамазепин), [product strict=»габапентин»](габапентин)

Источник

5. Фармакологические методы обезболивания.

Фармакологические принципы лечения боли представле­ны в таблице 5.

Фармакологические препараты могут влиять на боль, дейст­вуя на различных уровнях нервной системы — рецепторном, про­водниковом, на уровне задних рогов спинного мозга, ствола моз­га, коры больших полушарий. В основу выбора лечения, напри­мер острой боли, положен следующий принцип (Вейн A.M., 1999). При слабой боли рекомендуют использовать ненаркотиче­ские аналгетики, нестероидные противовоспалительные препара­ты, вспомогательную терапию. При умеренной боли — слабые опиаты и также вспомогательную терапию. И, наконец, при силь­ной боли — опиаты, вспомогательную и комбинированную тера­пии, например, сочетание опиоидных аналгетиков с нестероид­ными противовоспалительными препаратами, что уменьшает возможность развития наркотической зависимости.

Все обезболивающие (анестезирующие) средства разделены на три большие группы (Авдей Л.В., Данусевич И.К., 1976) -средства общего, местного и комбинированного действий.

Для общего обезболивания (общей анестезии) используются средства для ингаляционного (эфир, фторотан, закись азота, цик­лопропан) и неингаляционного наркозов (пропанйдид, тиопентал натрия, натрий оксибутират, кетамин).

Издавна боль связывают с сознанием, нарушение которого должно сказываться и на ощущении боли. При нарушении созна­ния невозможна перцепция. Изменение сознания достигается ис­пользованием ингаляционных и неингаляционных наркотических средств, влияющих на корковые и подкорковые центры. На фоне выключения сознания и всех видов чувствительности, исчезнове­ния условных и безусловных рефлексов сохраняется деятель­ность жизненно важных центров, необходимых для сохранения жизни.

Считают, что действие наркотиков в ЦНС так же, как и ней­ролептиков типа седуксена, обусловлено подавлением восходя­щей системы ретикулярной формации за счет изменения физико-химических свойств в цитоплазме клетки, а также угнетением межнейронной (синаптйческой) передачи. При этом возникает функциональная дезинтеграция ЦНС, устраняется активирующее влияние ретикулярной формации на кору мозга и таким образом снижается уровень ноцицептивной афферентации.

К группе зеществ общего обезболивания относятся .также наркотические и ненаркотические аналгетики, особенностью действия которых является уменьшение или устранение боли без выключения сознания и угнетения других видов чувствительно­сти. Наркотические аналгетики группы морфина или его аналогов — морфин, промедол, фентанйл, альфетанил, суфентанил, реми-фентанил, притромид, мепиридин, просидол, омнодон, трамадол, кодеин и др. — особенно широко используются при сильных хро­нических болях, например, при болевых синдромах травматиче­ского, ишемического, опухолевого происхождения и в послеопе­рационном периоде (Лебедева Р.Н., Никода ВВ., 1998). Однако их существенным недостатком является лекарственная зависи­мость, что ограничивает применение этих препаратов (Машков-ский М.В., 1980; Жоров В.Ц., 1984; Харкевич Д.А., 1988). В на­шей стране наибольшее распространение получили такие нарко­тические аналгетики, как промедол, омнопон, морфиц.

Наркотические аналгетики вызывают обезболивание за. счет связи с опиатными рецепторами различных уровней ЦНС При­чем, морфин оказывает аналитический эффект, связываясь с µ- и κ-опиатными рецепторами. Интересно, что морфиновая и акупунктурная аналгезия сопровождается снижением в 1,5 раза со­держания ГАМК в ретикулярной формации и ядрах шва и при­мерно на такую же величину увеличением ее уровня в центральном сером околоводопроводном веществе (Беляев Ю.Е., Васильев Ю.Н., 1984).

Считают, что наркотические аналгетики усиливают нисхо­дящие антиноцицептивные влияния и прямо угнетают синапти-ческие образования спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических образований. При этом уменьшается интенсивность бо­левой импульсации в супраспинальные отделы мозга, вследствие чегс-Тюнижается болевой порог и подавляются эмоционально-поведенческие реакции на болевое воздействие. По данным В.И.Мамчур (1988), развитие «наркотического» сна (при введе­нии кетамина, тиопентала натрия, оксибутирата натрия, сочета­ний типа диазепам — кетамин, дроперидол — фентанил) обуслов­лено преимущественно изменениями адрен-, дофамин- и опиат-, ергическими и в меньшей степени серотонин-, ацетилхрлин- и ГАМК-ергическими системами.

Полным антагонистом наркотических аналгетиков является налаксон. Он связывается с опиоидными рецепторами, блокирует их, устраняя, таким образом, эффекты опиоидных аналгетиков. Поэтому налаксон может использоваться для прекращения дей­ствия опиоидов, особенно при их передозировке.

В последние годы большое внимание уделяется анестети­кам (кетамину), оказывающим влияние на опиатные структуры ЦНС не только как экзогенные опиаты, но и как средства для об­щей анестезии, стимулирующие антиноцицептивную систему ор­ганизма через нейроэндокринные механизмы (Женило В.М., 1988).

Велика роль NMDA-рецепторов в развитии болевых син­дромов, особенно в возникновении гипералгезии и аллодинии. Известно, что возбуждающие аминокислоты (аспартат, глутамат, а также нитрооксид) активируют NMDA-рецепторы, вызывая пе­ревозбуждение ноцицепторов и способствуя формированию ней-ропатического болевого синдрома. Считают, что нитрооксид взаимодействует с NMDA-рецепторами ЦНС и способствует раз­витию мигренозной боли. Антагонистами NMDA-рецепторов, в частности, является и кетамин, который в последние годы широ­ко используется для лечения острых, в т.ч. и послеоперационных болей, а также некоторых видов хронической боли: центральной, фантомной, посттравматической и постгерпетической, при орофациальных болевых синдромах.

Кроме кетамина, антагонистическое влияние на возбуж­дающее действие аминокислот оказывает и сирдалуд, который является в то же время агонистом α-адренорецепторов.

Согласно современным представлениями, кроме вышеука­занных эффектов, кетамин вызывает «диссоциативный» наркоз из-за его преимущественной блокады таламо-кортикальных свя­зей И дезорганизации афферентной чувствительности мозга и од­новременно активирует опиатные и серотонинергические рецеп­торы мозга.

Исследования катехоламинов и их предшественников в тка­нях гипоталамуса, коры головного мозга и лимбических структу­рах показали, что кетамин своими карбоксильными группами блокирует группы тиоЛового фермента моноаминооксидазы, что сопровождается накоплением в синаптических образованиях моз­га норадреналина (Женило В.М. с соавт., 1987). Повышение кон-центрации норадреналина в синаптической щели активирует пре­имущественно антиноцицептивную систему путем, вероятно, вы­деления из Пресинатггических образований энкефалинов и эндор-финов.

Ненаркотические аналгетики — это, прежде всего так назы­ваемые нестероидные противовоспалительные препараты. К ним относят производные пиразолона (аспирин, амидопирин, аналгин, бутадион, кеторолак, диклофенак), салициловой Кислоты (аце­тилсалициловая кислота, салицилат натрия* салициламид, метил-салицилат), индола (индометацин), цинхоновой кислоты (цинко-фен), анилина (феноцитин, Парацетамол). Все они обладают анал-гезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным дей­ствиями. Хотя установлено, что аналгезирующий эффект более характерен для производных пиразолона, а жаропонижающий — для салициловой кислоты. По мнению Л.В.Авдей и Й.К.Данусевич (1976), аналгезирующее действие наиболее при­суще для аналгина и амидопирина и оно резко усиливается в комбинации с барбитуратами, кодеином, салицилатами.

Противовоспалительные средства, действуя на различные звенья патогенеза и уменьшая воспаление, нивелируют боль. Следовательно, эти препараты влияют на боль опосредованно, т.е. налицо их периферический эффект. Такой аналгетической ак­тивностью обладают противовоспалительные средства нестеро­идного строения (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индоме-тацин, ибупрофен, вольтарен, нопроксен, кетопрфон и др.). Анал-гетический эффект салициловой кислоты и других нестероидных препаратов обусловлен блокадой фермента циклооксигеназы; глюкокортикоиды блокируют фосфолипазу А₂, следствием чего и является уменьшение образования простагландинов и антибради-кининовая активность (рис. 14). Одновременно с этим снижается проницаемость мембран сосудов, что уменьшает роль механиче­ского фактора боли.

Рис. 14 Механизм аналгетического действия ацетилсалициловой кислоты (Харкевич Д.А., 1988)

Учитывая возможную блокаду синтеза простагландинов в ЦНС при воспалении, не исключают и центральное действие не­наркотических аналгетиков (Благоразумова Г.П. с соавт., 1987). Считают, что механизм действия ненаркотических аналгетиков связан с угнетением подкоркового центра в области таламуса, в месте переключения на третий нейрон, а также, как уже говори­лось, с их противовоспалительным эффектом (уменьшением про­ницаемости клеток, сосудов, образования медиаторов, особенно простагландинов). Кортикостероиды, обладая противовоспали­тельным действием, обеспечивают и аналитический эффект.

Ненаркотические аналгетики эффективны только при нев­ралгических, мышечных, суставных, зубных, головных болях и не оказывают влияние на боль при травме, ожоге, заболеваниях . внутренних органов.

Средства местного обезболивания (местной анестезии) вре­менно устраняют боль за счет местного действия, не нарушая сознания и мышления. Они обладают способностью понижать возбудимость афферентных нервных окончаний и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. К местным анесте­тикам относится анестезин, новокаин, бентаин, ксикаин (лидокаин), тримекаин, пиромикаин, липовокаин, совкаин. Все они по­давляют способность генерировать потенциал действия, угнетают ионную проницаемость, тормозят аксональный транспорт белков (Мохорт Н.А., 1986). На уровне синапса местные анестетики тормозят транспорт нейромедиаторов и натрия через мембраны синаптосом и обратный захват норадреналина и холина синапто-сомами.

По другим данным (Авдей Л.В., Данусевич И.К., 1976), ме­стные анестетики вызывают обратимую денатурацию белков, на­рушают окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса, тормозят образование медиаторов ацетилхолина и норад­реналина.

Кроме того, такие местные анестетики, как дикаин и кокаин являются антагонистами алгогенов типа гистамина и серотонина.

При анализе действия местных анестетиков обнаружено выключение в первую очередь болевой, а затем тактильной, тем­пературной, вкусовой и обонятельной чувствительности.

Местные анестетики разрушаются путем гидролиза, часть инактивируется в печени и только некоторые выделяются в неиз­мененном виде.

Выделяют поверхностную или терминальную, инфильтрационную, проводниковую, спинно-мозговую местные анестезии. Все они представлены на рисунке 15.

Рис. 15. Виды местной анестезии (Авдей Л.В., Данусевич И.К., 1976)

К средствам комбинированного действия относятся нейро­лептики (транквилизаторы, анксиолитики, М- и Н-холинолитики, антигистаминные препараты, антидепрессанты), противосудо-рожные средства.

Известно, что боль является сложным психофизиологиче­ским феноменом, для которого характерны психо-эмоциональные изменения. Психотропные средства — транквилизаторы бензодиа-зипинового ряда (дезипрамин, имипрамин, амитриптилин, траза-дон и др.) подавляют эмоциональные проявления боли. Антидепрессанты в дозах, не вызывающих атаксию и миорелаксацию, оказывают неспецифическое болеутоляющее действие. Это со­провождается подавлением эмоций у больных, уменьшением эмоциональной напряженности, особенно в период ожидания бо­ли, изменением психологического отношения к ней. В основе ме­ханизма действия антидепрессантов лежит блокада пресинаптического захвата серотонина, норадреналина или обоих нейроме-диаторов, которые потенцируют аналгетическое действие эндорфинов (Пассарелли Ф. с соавт., 1986; Arnoff G., Evans W., 1985).

Согласно последним данным (Valverede О. et al., 1994), три-циклические антидепрессанты осуществляют свое влияние через возбуждение эндогенной опиоидной системы с последующей ак­тивацией норадреналин- и серотонинергических лутей. По дан­ным Т.Г.Вознесенской и А.М.Вейн (2000), антидепрессанты сти­мулируют серотонинергические нисходящие антиноцицептивные влияния или ингйбируют обратный захват серотонина в пресинаптической мембране. Это подтверждается высокой эффектив­ностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного за­хвата серотонина при лечении хронической боли (Вейн A.M., 1999).

Антигистаминные препараты вызывают блокаду гистаминовых рецепторов или, разрушая гистамин, уменьшают или пол­ностью прекращают его алгогенное действие.

Учитывая важную роль в функционировании антиноцицеп-ции возбуждения центральных α₂-адренорецепторов, становится понятной высокая эффективность использования агонистов α₂-адренорецепторов (клофелина, сирдалуда и др.) (Николаев А.В., 2000). Поэтому при лечении хронической боли, в т.ч. у инкурабельных онкологических больных особенно эффективно комплексное использование α₂-адреномиметиков с аналгетиками.

Кроме этого, для лечения нейропатических болевых син­дромов, особенно невралгии тройничного нерва, используют противосудорожные средства — фенлепсин (тегритол), который подавляет гиперреактивность болевой системы. Однако, по мне­нию Г.Н.Крыжановского (1980), не все центральные болевые синдромы подавляются противосудорожными средствами, что определяется характером подавленного торможения. Так, тегри-тол и седуксен малоэффективны при нарушении ГАМК-ергического торможения. Тормозные медиаторы и судорожные средства используются как центральные аналгетики.

Рис. 16 Схема лечения боли при раке

Выделяют еще так называемую вспомогательную терапию боли (Вейн A.M., 1999). Она включает мероприятия, направлен­ные на ускорение процессов заживления и уменьшения болевой афферентации. К вспомогательной терапии относится использо­вание кортикостероидов, спазмолитиков, миорелаксантов, анти-гипертензивных средств центрального α-адреноблокирующего действия:

Применение вышеуказанных лекарственных средств обеспечивает уменьшение интенсивности воспаления, сосуди­стой реакции, отечности, уменьшает спазм гладкой мускулатуры и таким образом снижает интенсивность болевой информации.

Наиболее часто врач встречается с хронической болью при раке, особенно у инкурабельных больных. Поэтому Всемирная организация здравоохранения (1986) рекомендует следующую систему лечения боли при раке, схему которой мы приводим ни­же (рис. 16).

На основании большого личного опыта Н.А.Осипова с соавт. (1998) предлагают схему фармакотерапии хронического бо­левого синдрома у онкологических больных в зависимости от его интенсивности (рис. 17).

Н.А.Осипова с соавт. (1998) считают, что воздействие на механизмы неопиоидных центральных и периферических нейро-медиаторных систем приводит к более полноценному обезболи­ванию, чем первичное использование больших доз опиатов. Для этой цели в клинических условиях используются агонисты (α₂-адренорецепторов, ГАМК-позитивные факторы, антагонисты кальция, брадикинина, простагландинов и их комбинации. Имен­но поэтому лечение хронического болевого синдрома и рекомен­дуется начинать с использования в первую очередь инактивато-ров алгогенов и ненаркотических аналгетиков.

Рис. 17 Схема лечения хронического болевого синдрома у онко­логических больных

ТЕСТЫ Тесты I уровня

1. Отметьте наиболее характерные проявления боли:

Источник