Это кровавый или бескровный способ лечения или диагностики

Хирургия / Методички для студентов / № 13 Операция. Для студентов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 13 (ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

Форма организации учебного процесса: практическое занятие

Значение темы. Учебно–профессиональное. Хирургический метод лечения заболеваний занимает большое место в клинической медицине – 25% всей патологии составляют хирургические болезни. Однако современное состояние и развитие хирургии, терапии, фармакологии заставляет врача значительным образом пересмотреть показания и противопоказания к оперативным способам лечения нозологических единиц.

Цель обучения: Научиться четко определять показания к оперативному вмешательству: жизненные, абсолютные, относительные. Представлять различные виды оперативных вмешательств: по срочности, количеству этапов, по степени контаминации, по задачам, решение которых достигается выполнением операции. Изучить основные этапы операции: операционная поза, оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции. Изучить медицинскую документацию, заполняемую по окончании операции.

Виды операций по срочности, цели выполнения, количеству этапов, по степени инфицированности.

Этапы хирургических операций.

Принципы выбора оперативного доступа.

Распределение обязанностей между участниками операции в период анестезии и операции.

Особенности контроля за состоянием больного во время операции.

Причины и способы предупреждения интраоперационных осложнений.

Транспортировать пациента в операционную.

Осуществить обработку рук растворами антисептиков.

Выполнить укладку бикса.

Оценить стерильность материала в биксе.

Надеть стерильный халат и перчатки на операцию.

Обработать операционное поле.

Студент должен иметь представление о:

Принципах осуществления терминальной, инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Технике выполнения хирургической обработки ран; вскрытия и дренирования фурункулов, абсцессов, флегмон; лапароцентеза, торакоцентеза.

Оформлении протокола хирургического вмешательства, направления операционного материала на гистологическое, бактериологическое исследование.

Самостоятельная работа студентов

Задания для проверки и коррекции исходного уровня знаний

1. Что называется операцией?

1. Механическое воздействие на ткани и органы больного, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, проводимого с целью лечения или диагностики.

2. Что такое кровавая операция?

2. Операция, при которой нарушается целостность кожи или слизистых оболочек.

3. Что такое бескровная операция?

3. Операция, при которой не нарушаются наружные покровы.

4. С какой целью проводится диагностическая операция?

4. Для уточнения или установления диагноза.

5. Что такое радикальная операция?

5. Излечение больного путем удаления патологического очага или органа.

6. С какой целью проводится паллиативная операция?

6. Облегчить страдания больного в случаях, когда излечение невозможно.

7. Какие различают операции?

7. Экстренные, плановые, срочные

8. Что означает экстренная операция?

8. Необходимо делать немедленно

9. Что означает срочная операция?

9. Операция, которую нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием болезни.

10. Что означает плановая операция?

10. Операция, которая может быть произведена в любое время без ущерба для здоровья больного.

11. Назовите пример кровавой операции?

11. Аппендэктомия, грыжесечение, струмэктомия

12. Приведите пример бескровной операции.

12. Вправление вывихов.

13. Приведите пример диагностической операции

13. Биопсия, пункция плевры, сустава, лапаротомия, торакотомия.

14. Приведите пример радикальной операции.

14. Резекция желудка, холецистэктомия.

15. Приведите пример паллиативной операции

15. Гастростомия, противоестественный проход при запущенных формах рака.

16. Приведите пример экстренной операции.

16. Трахеостомия, лапаротомия при кровотечениях, перфоративной язве желудка

17. Приведите пример срочной операции.

17. Резекция желудка при I и II стадии.

18. Приведите пример двухмоментной операции.

19. Приведите пример многоэтапной операции.

19. Пересадка кожи по Филатову.

20. Назовите источники инфицирования операционной раны.

20. Экзогенный и эндогенный.

21. Перечислите порядок выполнения операции при местном обезболивании.

21. Операционная поза; обработка операционного поля; обкладка стерильным бельем; анестезия; оперативный доступ; оперативный прием; завершение.

22. Каков порядок выполнения операции под наркозом?

22 Наркоз; операционная поза; обработка операционного поля; обкладка стерильным бельем; оперативный доступ; оперативный прием; завершение.

23. Какую цель преследует правильное положение больного на операционном столе?

23. Максимальное удобство для хирурга улучшает доступ к патологическому очагу, помогает избежать некоторых осложнений.

24. Что означает оперативный доступ?

24. Достаточно широкое обнажение патологического очага, измененного органа с минимальным повреждением ткани.

25. Что такое оперативный прием?

25. Главный этап операции -вскрытие гнойника, удаление желчного пузыря.

Радикальные, паллиативные, симптоматические, пробные

Одномоментные, двухмоментные, многомоментные

Экстренные, срочные, плановые

Асептические, условно асептические, условно инфицированные, инфицированные

Специальные: эндоскопические, микрохирургические, эндоваскулярные

Этапы операции под местной анестезией

Операционная поза; обработка операционного поля; обкладка стерильным бельем; анестезия; оперативный доступ; оперативный прием; завершение.

Этапы операции под наркозом

Наркоз; операционная поза; обработка операционного поля; обкладка стерильным бельем; оперативный доступ; оперативный прием; завершение.

Повреждение внутренних органов

Студенты совместно с преподавателем посещают операционный блок и перевязочную. По возможности один из студентов принимает участие в работе операционной бригады. В перевязочной студенты работают в качестве помощника перевязочной медицинской сестры.

Гостищев В.К. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.

Петров С.В. Общая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 768 с.

Горбачев В.Н. Вопросы для программированного контроля знаний по общей хирургии. – Тюмень: Издательство Тюменского госуниверситета, 2004. – 208 с.

Буромский И.В., Васильев С.А., Гостищев В.К., Емельянов С.И. и др. Пропедевтика хирургии. – М.: МИА, 2008. – 904 с.

Скандалакис Дж., Скандалакис П., Скандалакис Л. Оперативная хирургия. Пер. с англ. Н.Г.Ивановой, Н.А.Тимониной, И.В.Ивановой, 2-е изд. – М.: Издательский дом «Практика», 2009. – 704 с.

Николаев А. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 706 с.

Источник

Оперирование стеноза позвоночного канала

Спинальный стеноз возникает, когда спинной мозг или спинальные нервные корешки подвергаются компрессионному воздействию. Симптомы поясничного стеноза часто включают боль в ногах (ишиас) и покалывание слабость или онемение в ногах ног. Боль в мышцах является типичным симптомом стеноза шейного отдела позвоночника. При шейном спинальном стенозе с миелопатией часто возникают трудности с координацией движений. При компрессии спинного мозга в грудном отделе позвоночника ( который встречается достаточно редко) характерно развитие неврологического дефицита ( нарушения чувствительности и моторных функций).

Большинству пациентов с шейным или поясничным спинальным стенозом хорошо помогает консервативное лечение (физиотерапия, эпидуральные инъекции, иглотерапия ЛФК и т.д.). Но в некоторых случаях операция при стенозе позвоночного канала является единственно эффективным методом лечения.

Некоторые люди рождаются с врожденным узким каналом, но у большинства людей спинальный стеноз развивается как часть дегенеративного каскада. Некоторые пациенты не чувствуют никаких последствий сужения, так как стеноз развивается постепенно как часть процесса старения, но в определенный момент начинают появляться боли с иррадиацией, слабость и / или онемение, вторичные по отношению к компрессии нервных корешков или спинного мозга.

Хотя сужение может возникнуть в разных частях позвоночника, симптомы компрессии нервных структур часто схожи.

Для точной диагностики локализации стеноза необходимы как неврологическое обследование, так и использование медицинских методов визуализации (МРТ, МСКТ) или нейрофизиологические тесты (ЭМГ, ЭНМГ).

Показания для оперативного лечения

Несмотря на то, что консервативное лечение при стенозе часто бывает эффективно, тем не менее, существует ряд определенных показаний для оперативного лечения стеноза позвоночного канала:

• Резистентность симптоматики к проведенному консервативному лечению.
• Наличие интенсивного болевого синдрома в течение длительного периода времени.
• Наличие признаков радикулопатии с характерной симптоматикой (боли, онемение или покалывание в конечностях).
• Потеря чувствительности в руках или ногах.
• Мышечная слабость в конечностях.
• Потеря контроля функции кишечника или мочевого пузыря (например, синдром cauda equina).

Одной из основных целей операции при стенозе позвоночного канала в шее или нижней части спины является освобождение места для спинного мозга и / или нервных корешков.

Это называется декомпрессией. Хирургия стеноза позволяет предоставить больше пространства спинному мозгу и нервным корешкам и, таким образом, снизить болевые проявления.

Еще одна цель хирургии позвоночного стеноза — увеличить мышечную силу в конечностях. Кроме того, хирургическое лечение часто позволяет восстановить и чувствительность.

Открытая операция или минимально инвазивная хирургия позвоночника?

Современные хирургические методы пытаются минимизировать воздействие или повреждение соседних здоровых тканей. Большинство хирургов пытаются сохранить связки позвонков и капсулы фасеточных суставов, чтобы уменьшить вероятность развития дегенерации или стеноза следующего или смежного уровня в будущем.

Золотым стандартом операции по лечению стеноза позвоночника является ламинэктомия. Современные методы могут использовать небольшие разрезы для доступа к суженному участку канала, но цели одинаковы. Область костной ткани, которая оказывает компрессию, удаляется, а мягкие ткани, такие как гипертрофическая желтая связка, отодвигаются от спинного мозга или корешков. Этот метод может использоваться в поясничной или шейной области позвоночника .

Если операция выполняется через относительно большой разрез в спине, это называется открытой хирургией. Другим вариантом является минимально инвазивная хирургия, которая проводится через несколько небольших разрезов. Хирург может использовать микроскоп, эндоскоп или крошечную камеру и очень маленькие хирургические инструменты.

Однако минимально инвазивная хирургия подходит не для всех пациентов. Если хирургу предстоит работать на многих позвонках, то , вероятно, понадобится открытая хирургия.

Типы операций при спинальном стенозе

Как правило, хирурги используют 2 хирургических метода при стенозе позвоночника:

• Декомпрессия: хирург удаляет ткань, которая давит на нервную структуру, что создает больше пространства в спинномозговом канале (для спинного мозга) или в фораминальных каналах (для нервных корешков).
• Стабилизация: задача хирурга ограничить движение между позвонками.

Декомпрессионная хирургия при стенозе позвоночника

Чтобы удалить ткань, которая давит на нервы, при оперативном лечении стеноза могут быть использованы следующие методики:

Фораминотомия: если часть диска или костный нарост (остеофит) сдавливает корешок на выходе из позвоночника (в фораминальном канале) на нерв, то может быть проведена фораминотомия — она позволяет увеличить размер межпозвоночного отверстия и снять давление на корешок.

Ламинотомия. В отличие от фораминотомии хирург создает отверстие в пластине позвонка, которая оказывает давление на нервные структуры, и таким образом восстанавливается полноценное проведение импульсов по нервным волокнам.

Ламинэктомия: иногда ламинотомии недостаточно. Хирургу, возможно, потребуется удалить всю или часть пластины, и эта процедура называется ламинэктомией. Эту операцию можно проводить на многих уровнях, без каких-либо вредных эффектов.

Непрямая декомпрессия — это вариация операции декомпрессии, при которой давление на нервы снимается, за счет раздвигания, а не удаления костей. Этот метод хирургии может, проведен с помощью инструментария ( межпозвоночных девайсов или кейджа). Даже искусственные диски могут выполнять некоторую косвенную декомпрессию, восстанавливая высоту между соседними позвонками.

Стабилизирующая хирургия стеноза позвоночника

Далеко не всем пациентам, которым проводится операция по поводу спинального стеноза, потребуется стабилизация, которая также известна как спинальное слияние. Стабилизация особенно полезна в тех случаях, когда один или несколько позвонков выскальзывают из правильного положения, что приводит к нестабильности двигательных сегментов позвоночника. В этих случаях сползание позвонков может приводить к компрессии нервных структур. Необходимость стабилизации также зависит от того, сколько позвонков будет задействовано в процессе операции. Например, если хирургу необходимо удалить пластинку (используя ламинэктомию) в нескольких позвонках, то позвоночник без этих структур может стать нестабильным .В таком случае, для стабилизации позвоночника может потребоваться операция по спинальному слиянию .

Операции по стабилизации позвоночника проводятся уже в течение многих лет. Эту операцию можно проводить как отдельно ,так и одновременно с декомпрессионной хирургией. При стабилизации позвоночника хирург создает условия, при которых позвонки со временем будут срастаться (обычно в течение нескольких месяцев или дольше).

Хирург использует костный трансплантат (обычно используется собственная кость пациента) или биологическое вещество (которое будет стимулировать рост костей). Хирург может использовать спинномозговые инструментарии, такие как стержни, винты, пластины для того, чтобы повысить стабильность и помочь сращению костей. Слияние( спондилодез) прекратит движение между позвонками, обеспечивая долгосрочную стабильность.

Результаты операцией по коррекции спинального стеноза обычно хорошие. Как правило, от 80% до 90% пациентов избавляются от боли после операции.

Послеоперационный период

Болевой синдром

После операции по поводу стеноза позвоночного канала боль купируется наркотическими средствами. Так как наркотические препараты вызывают привыкание, они используются в течение ограниченного периода времени. Их регулярное использование может также вызвать запор, поэтому необходимо пить много воды и есть продукты с высоким содержанием клетчатки. . После наркотических препаратов боль купируется такими препаратами как ацетаминофен (Tylenol).

Рекомендации

• Если пациенту проводилась операция слияния, то рекомендуется в течение шести месяцев после операции избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID) (например, аспирина, ибупрофена, Advil, Motrin, и т.д.). НПВС могут вызывать кровотечение и препятствуют заживлению костей.
• Не рекомендуется двигаться в течение 2-4 недель после операции или пока активность не будет согласована с лечащим врачом-хирургом.
• Необходимо избегать сидения в течение длительных периодов времени.
• Не поднимать ничего тяжелее 4-5 кг. Не сгибаться и проводить ротацию позвоночника
• Выполнение работ по дому и во дворе также следует избегать то того, как это будет разрешено лечащим врачом.
• Рекомендуется на некоторое время отложить половую активность, до разрешения хирурга.
• Не курить. Курение задерживает заживление тканей, увеличивая риск осложнений (например, инфекций) и препятствует способности костей срастаться.

Активность

• Возможно, пациенту понадобится помощь в повседневной деятельности (например, одевание, купание) в течение первых нескольких недель.
• Постепенно необходимо возвращаться к своей обычной деятельности. Рекомендуется ходьба; начинать надо с небольшого расстояния и постепенно увеличивать до 1 — 2 км в день. Можно рекомендовать программу физической терапии (ЛФК).
• Ношение корсета рекомендуется, особенно в первое время после операции. На ночь корсет можно снимать.

Купание / уход за раной

• Как правило, душ можно принимать через 4 дня после операции, если врач не дал другие рекомендации.
• Скобы или швы, как правило, удаляются перед выпиской домой
• Если у пациента в домашних условиях температура превышает 37.5-38 градусов или в разрезе появляются выделения или проявляются признаки инфекции, такие как покраснение, отек, боль, то необходимо обязательно обратиться к лечащему врачу.

Прогноз

• Декомпрессионная ламинэктомия успешно уменьшает боли в ногах у 70% пациентов, что позволяет значительно улучшить функции (способность выполнять нормальную повседневную деятельность) и заметно снизить уровень боли и дискомфорта. Однако боль в спине не всегда снижается , а 17% пожилых людей нуждаются в повторной операции . Симптомы могут возобновиться через несколько лет.
• Декомпрессионная ламинотомия успешно уменьшает боль в спине (72%) и боль в ногах (86%), а также улучшает способность ходить (88%) . Эндоскопическая ламинотомия приводит к снижению кровопотери, сокращению срока пребывания в больнице и меньшей необходимости в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде, чем открытая ламинотомия.
• Результаты операции в значительной степени зависят от пациента. Важно сохранять позитивное отношение и усердно выполнять физические упражнения( ЛФК) которые должен подобрать врач ЛФК. Поддержание веса, может значительно уменьшить боль. Не стоит ожидать, что спина будет как у здорового человека

Риски операции при стенозе позвоночного канала

Никакое хирургическое вмешательство не обходится без риска осложнений. Общие осложнения любой операции включают: кровотечение, инфекции, тромбозы и реакции на анестезию. Если слияние позвонков проводится одновременно с ламинэктомией, существует больший риск осложнений.

Источник