Энтеральный способ питания это

Показания к энтеральному питанию

• #зондовое питание
• #энтеральное питание

Энтеральное питание – это особый вид лечебного питания, когда жизненно важные вещества в составе жидких смесей попадают в организм больного через специальный медицинский прибор (гастростому или зонд) или перорально (сипинговое употребление). В первом случае лечебные смеси вводятся непосредственно в желудочно-кишечный тракт пациента, минуя ротовую полость.

Преимущества энтерального питания

Среди основных преимуществ энтерального питания:

• ослабляет воспалительный процесс в ответ на стресс или травму;
• поддерживает системный иммунитет;
• предотвращает атрофию кишечника;
• предоставляет пациенту более сбалансированный состав нутриентов;
• способствует росту и развитию нормальной микрофлоры кишечника;
• усиливает перистальтику кишечника, иными словами, улучшает стул и способствует снижению вероятности запоров;
• является более физиологичным методом нутритивной поддержки, если нет возможности питаться самостоятельно;
• позволяет контролировать и регулировать количество поступающих нутриентов, так как состав смесей для энтерального питания точно сбалансирован;
• в сравнении с парентеральным способом питания, не приводит к повышению объема циркулирующей жидкости, что в свою очередь не дает дополнительную нагрузку на сердце, требующую большего расхода энергии;
• содержит белок с высокой биологической ценностью, а также антиоксиданты. Лактоза, холестерин и глютен отсутствуют.

Показания к применению

Как правило, показаниями к энтеральному питанию являются ситуации, когда пациент:

• не может принимать пищу (в частности, нарушены функции глотания, отсутствует сознание);
• не должен питаться обычной едой по медицинским показаниям;
• не хочет принимать пищу;
• не удовлетворяет свои потребности с помощью привычной еды (в частности, при тяжелых травмах, ожогах, после обширных хирургических вмешательств).

Заболевания и состояния, при которых показано энтеральное питание

• Белково-энергетическая недостаточность любого происхождения.
• Новообразования, особенно имеющие локализацию в области желудка, шеи и головы.
• Химио- и лучевая терапия при онкозаболеваниях.
• Инфекционные заболевания.
• Расстройства ЦНС, в результате которых нарушается пищевой статус пациента.
• Пост- и предоперационное состояние.
• Острые отравления, ожоги, травмы.
• Радиационные поражения в острой или хронической форме.
• Заболевания желудка и кишечника, такие как синдром короткой кишки, синдром мальабсорбции, панкреатит в хронической форме, болезнь Крона, заболевания желчевыводящих путей и печени, язвенный колит.
• Туберкулез.
• Постоперационные осложнения (несостоятельность швов, сепсис, свищи желудка и кишечника).
• СПИД.
• Расстройства психики (депрессия в тяжелой форме, анорексия).

Противопоказания

Среди противопоказаний к энтеральному питанию необходимо отметить абсолютные противопоказания, когда следует немедленно отменить прием энтеральной смеси:

• механическая непроходимость кишечника;
• продолжающиеся профузное кровотечение в желудочно-кишечном тракте;
• индивидуальная непереносимость;

Возможные осложнения и побочные реакции

Несмотря на то, что спецпитание является весьма физиологичным и достаточно хорошо переносится у большинства пациентов, негативные реакции и осложнения все же встречаются. У больного может наблюдаться расстройство пищеварения (рвота, тошнота и диарея). Как правило, такие состояния возникают вследствие нарушения процедуры приготовления жидких лечебных смесей из порошкообразных, высокой скорости введения спецпитания или выбора несоответствующей концентрации лечебной смеси. Также побочные проявления могут возникнуть ввиду некорректной установки зонда или при одновременном получении пациентом и обычного, и зондового питания. При правильном использовании смесей Nutrien такие реакции, практически, отсутствуют. Жидкие продукты с одинаковым названием, но с разной формой выпуска имеют аналогичный состав. Например, Nutrien Standard 200 мл полностью идентичен по составу Nutrien Standard 1 л или Nutrien Standard 500 млкак и Nutrien Energy 200 мл и Nutrien Energy 1 л.

Источник

Что такое энтеральное питание?

Поделиться:

Некоторые диагнозы и состояния не позволяют людям питаться традиционным способом. Например, из-за травмы, неврологических проблем, злокачественных новообразований им может быть трудно есть самостоятельно. В этом случае на помощь приходит энтеральное питание – так называют способ поступления пищи через зонд.

Как всё устроено?

При энтеральном питании пища поступает непосредственно в желудок или тонкий кишечник [1]. В отличие от полного парентерального питания, когда человек получает необходимые для жизни вещества через вену [2], этот тип питания предполагает, что человек может принимать пищу через рот и усваивать самостоятельно.

Существует два способа доставлять питание энтерально [3]: в первом случае через нос или рот вводят эластичную трубку, по которой доставляют пищу; во втором трубку вставляют напрямую в желудок через надрез на передней брюшной стенке. В некоторых странах к энтеральному питанию относят ещё и сипинг – самостоятельное потребление пищи (специальной смеси) через трубочку.

При каких заболеваниях и состояниях его назначают?

Как мы уже говорили, главное условие для получения энтерального питания заключается в том, что пищеварительная система работает. При этом есть проблемы с приёмом пищи. Вот несколько примеров, когда это может быть необходимо [1]:

• злокачественные новообразования и их лечение (рак головы, шеи, а также в случаях, когда глотание затруднено и/или болезненно);
• неврологические проблемы (например, инсульт и боковой амиотрофический склероз);
• желудочно-кишечные заболевания;
• травма (например, повреждение пищеварительного тракта) и другие.

Длительность зависит от диагноза и прогноза. Например, иногда после инсульта человек может через пару недель начать принимать пищу самостоятельно. В других случаях питаться энтерально придётся несколько лет, иногда – до конца жизни.

Что входит в состав смесей?

В зависимости от диагноза и индивидуальных потребностей пациента назначают разные смеси [4]. В случае, если по питанию есть существенные ограничения, состав подбирают индивидуально. Основной список выглядит так:

• полимерные стандартные, в составе которых белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы;
• модульные, в составе которых несколько типов необходимых питательных веществ;
• элементные, состав которых включает в себя определённые элементы, обмен которых нарушен в организме;
• полуэлементные, в составе которых есть пептиды и аминокислоты;
• мономерные, созданные для поддержания баланса электролитов.

Правила энтерального питания

И дома, и в больнице нужно соблюдать важные правила [5]. Они помогают обеспечить человека достаточным количеством питательных веществ и гарантируют безопасность.

Во-первых, человеку, который обеспечивает питание, необходимо получить подробную обучающую консультацию у лечащего врача. Он расскажет о шагах, необходимых для кормления. А ещё расскажет, как ухаживать за трубкой и кожей, промывать и настраивать оборудование.

Перед кормлением необходимо тщательно вымыть руки, промыть зонд тёплой водой и приготовить смесь (так, как указано в инструкции, или в соответствии с рекомендациями врача). Смесь нужно каждый раз готовить заново: если она старше четырёх часов, то может быть испорчена.

Важно обращать внимание на состояние человека. Насторожить должны: кашель, спазмы, диарея, запор, раздражение на коже, высокая температура и рвота. Если что-то вызывает опасение, лучше проконсультироваться с лечащим врачом. Иногда симптомы могут возникать из-за того, что смесь подобрана неправильно.

Источники:

1. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/home-enteral-nutrition/about/pac-20384955
2. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000177.htm
3. http://www.nutritioncare.org/About_Clinical_Nutrition/What_is_Enteral_Nutrition/
4. https://www.nature.com/articles/ejcn201410
5. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000164.htm

Мария Русскова, медицинский журналист, ресторанный обозреватель

Источник

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая

Время чтения: 11 мин.

Какие существуют методики и способы энтерального питания, чем руководствоваться при выборе метода и смеси? Об этом рассказывает Екатерина Сергеевна Васильева , кандидат медицинских наук, врач-педиатр группы нутритивной поддержки Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Статья подготовлена по материалам вебинара

Нутритивная недостаточность (НН) – серьезная проблема для большинства онкологических пациентов. НН снижает восприимчивость опухолевых клеток к лучевым и химическим воздействиям, повышает риск возникновения инфекционных осложнений, влияя на эффективность лечения и тайминг терапии. В ряде случаев выраженный белково-энергетический дефицит не позволяет проводить качественное лечение, что определяет заведомо неблагоприятный прогноз. Пациент с онкологической патологией, имеющий белково-энергетическую недостаточность, вынужден дольше находиться в стационаре, что увеличивает стоимость лечения.

В условиях белкового голодания за дефицит 1г азота (или 6,25 г белка) организм больного «расплачивается» потерей 25 грамм собственной мышечной массы. Это хорошо видно в клинической работе — у пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью сильно истощена скелетная мускулатура.

На современном этапе нутритивная поддержка рассматривается как обязательный компонент сопровождения онкологических пациентов.

В Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва нутритивная поддержка сопровождает пациента на всех этапах лечения: дооперационном, оперативном, и на этапе химиолучевого лечения.

• Своевременность назначения (кахексию легче предупредить, чем лечить!);
• Адекватность ­— с учетом индивидуальной потребности пациентов с основных нутриентах и энергии и возможности усвоения нутриентов;
• Оптимальность — проведение нутритивной поддержки до стабилизации показателей нутритивного статуса и восстановления возможности полноценного самостоятельного питания.

• Обеспечение организма пациента донаторами энергии (углеводы, жиры) и пластического материала (белок);
• Поддержание нормальных показателей НС и восстановление имеющихся потерь;
• Коррекция гипеметаболических рассройств.

Энтеральное питание (ЭП) — метод нутритивной поддержки, при котором питантельные вещества в специализированных питательных смесей вводятся перорально, через зонд или гастростому. Этот метод применяется, когда невозможно адекватно обеспечить нутритивные потребности пациента естественным путем.

Энтеральное питание имеет ряд преимуществ:

• Энтеральное питание более физиологично;
• Энтеральное питание предотвращает атрофические процессы в слизистой ЖКТ;
• Снижение частоты эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и риска бактериальной транслокации из просвета кишечника в кровь.

Если питательный субстрат не поступает в просвет кишечника в течение 3-х суток, наступает атрофия кишечного эпителия и создаются предпосылки к возникновению септических осложнений (т.к. трофика слизистой оболочки кишечника в большой степени обеспечивается внутрипросветным питательным субстратом).

• Энтеральное питание стимулирует моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, улучшение мезентериального и печеночного кровотока;
• Энтеральное питание значительно (в 4-6 раз) экономичнее парентерального питания.

Если у пациента есть возможность проведения энтерального питания как способа нутритивной поддержки, непременно нужно его использовать.

Противопоказания к энтеральному питанию

Абсолютные противопоказания:

• механическая кишечная непроходимость,
• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение,
• панкреонекроз,
• неукротимая рвота,
• несостоятельность кишечного анастомоза, перфорация кишечника,
• тяжелые метаболические изменения,
• шок, анурия.

Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

• паралитическая кишечная непроходимость, при которой возможно так называемое минимальное «трофическое» энтеральное питание,
• частая рвота,
• мальдигестия, мальабсорбция,
• острый панкреатит (в этом случае энтеральное питание возможно посредством установки назоинтестинального зонда),
• индивидуальная непереносимость компонентов смесей, что бывает достаточно редко.

1. Самый простой доступный метод энтерального питания — сипинг (от англ. sip feeding), пероральный прием питательных смесей маленькими глотками. Это возможно при сохранном сознании и работающей функции глотания, а также при желании пациента принимать смесь.
2. Зондовое питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд.
3. Питание через гастростому.

• Невозможность самостоятельного приема пищи или перорального приема питательных смесей в адекватном объеме (в т.ч. снижение аппетита на фоне проведения противоопухолевого лечения, дисфагия, кома, ИВЛ);
• Нарушение глотательной функции (дисфагия, бульбарный синдром);
• Противопоказания к самостоятельному кормлению (в том числе острый панкреатит, высокие проксимальные свищи, др.).

Существуют различные виды зондов — из ПВХ, из силикона или полиуретана. Для длительного использования в педиатрической практике предпочтительны полиуретановые зонды. Полиуретановые зонды гибкие, термопластичные, не травмируют слизистую оболочку, удобны в использовании, не вызывают пролежней и могут быть использованы до 60 суток. Полиуретановые зонды являются средством выбора при длительном проведении зондового питания у детей (размеры 4-14 Fr).

Зонды из ПВХ подходят только для кратковременного использования (как правило, от 5 суток и не более 20 суток), используются в основном для кратковременного введения смеси или для декомпрессии, чаще всего, в отделениях ОРИТ. Кроме того, необходимо учитывать, что диэтилфталаты, входящие в состав зондов из ПВХ, при контакте с жировой составляющей питательных смесей могут связываться с ней. Это приводит к потере эластичности зонда из ПВХ и травматизации слизистых с риском образования пролежней, а также к токсическому влиянию диэтилфталатов на организм ребенка.

Зонды бывают одно-, двух- и трехпросветными с разноуровневыми отверстиями. При сохранной функции ЖКТ чаще используются однопросветные зонды. Многопросветные зонды используются с целью введения питательной смеси и декомпрессии вышележащих отделов отделов желудочно-кишечного тракта.

Существуют различные варианты проведения зондового питания.

Непрерывное питание с нарастающей или постоянной скоростью назначается в начальный (адаптивный) период проведения зондового питания, когда еще непонятно, как пациент будет переносить смесь. Энтеральную нагрузку начинаем с небольшого объема с постепенным его наращиванием.

Периодическое сеансовое питание проводится по нескольку часов в сутки. Например, 3-4 и более часов в сутки с интервалом в 2-3 часа. Такой способ введения может назначаться при отсутствии явлений кишечной диспепсии.

Болюсное питание — введение смеси непосредственно в желудок несколько раз в сутки (в среднем 4-6 раз в сутки). Это наиболее физиологичный метод. При этом разовый объем питания у детей среднего возраста не должен превышать 200-250 мл, а у детей старшего возраста и взрослых — не более 300 мл за один раз. Разовый объем наращивается постепенно. Возможные осложнения при данном способе зондового питания: тошнота и рвота при слишком быстром введении объема, и как следствие — риск аспирации. Поэтому вводить смесь нужно медленно за 15-20 и более минут.

Циклическое питание — введение питательной смеси на несколько часов в сутки, например, на 8-10 часов в ночное время. Это удобно для пациентов дневного стационара или находящихся дома, как дополнительная алиментация в течение суток.

Смесь можно ввести в зонд вручную с помощью шприца или использовать гравитационный способ через инфузионные системы — капельно. Также это может быть управляемая доставка с помощью перфузионных насосов, когда можно выставить скорость, время, объем введения смеси.

Согласно международному стандарту, при необходимости проведения зондового питания более 6-8 недель, показано наложение гастростомы. В нашей практике так бывает если мы знаем, что пациенту потребуется, длительная противоопухолевая (химиолучевая) терапия.

В клинической практике используются гастростома и еюностома . Существуют разные виды стом и различные способы их наложения. Методом выбора в педиатрической практике является прямая пункционная гастростомия. Это наименее травматичный метод, обеспечивающий раннюю адаптацию пациентов. Мы используем низкопрофильные гастростомические трубки, которые не выступают над поверхностью кожи, незаметны под одеждой пациента и не мешают ему. Это способствует лучшей социализации ребенка.

История создания отечественных смесей для энтерального питания начинается в нашей стране с 70-х годов XX века. Работы велись под руководством академика Алексея Алексеевича Покровского. Были созданы так называемые питательные модули — энпиты. В 80-х годах под руководством профессора Михаила Федоровича Нестерина были разработаны уже сбалансированные полимерные смеси для энтерального питания — «Инпитан» (1983 г), «Оволакт», «Композит», «Нуртрихим» (1989-1992 гг).

Современные смеси для энтерального питания (отечественные и зарубежные) содержат сбалансированный комплекс макро- и микронутриентов, обладают высокой питательной ценностью, оказывают фармаконутриентное воздействие на органы и системы организма.

Достоинства современных смесей для энтерального питания:

• Хорошо переносятся и отвечают требованиям диетотерапии (механическое и химическое щажение);
• Оказывают местный трофической эффект на слизистую оболочку ЖКТ (прежде всего – кишечника), сохраняя ее барьерную функцию;
• Удобны для дозирования и применения;
• Подходят для длительной алиментации пациентов, способны полностью обеспечивать потребность в белке и энергии. Современные смеси могут служить единственным источником питания для тяжелобольных пациентов в течение длительного периода времени.

• По химическому составу различают полимерные (содержащими цельный белок) и олигомерные (полуэлементные, на основе гидролизата белка), анаболический направленные (при патологии различных органов и систем), модульные;
• По калорийности: изокалорические — 1 ккал/мл, гипокалорические — менее 1 ккал/мл, гиперкалорические — более 1 ккал/мл;
• По содержанию белка смеси делятся на изонитрогенные, гипонитрогенные и гипернитрогенные;
• По физическим свойства смеси могут быть сухими и жидкими. Сухие более экономичны, дольше хранятся. Также сухие смеси можно добавлять в блюда основного рациона, тем самым обогащая их, если ребенок не может принимать жидкую смесь;
• По осмолярности смеси делятся на изоосмолярные (280-310 мосм/л,, гипоосмолярные (менее 280 мосм/л) и гиперосмолярные более 310 мосм/л).

Полимерные смеси для энтерального питания — основная базисная группа смесей. Такая смесь в большинстве случаев подходит для длительного субстратного обеспечения пациента, в том числе при использовании зонда и гастростомы, содержат цельный белок (казеинаты, сывороточный белок) — 15-25% ЭЦ, углеводы — 45-65% ЭЦ, жировой компонент (ДЦТ, ДЦТ+СЦТ) — 25-35% ЭЦ.

Полимерные смеси могут быть изокалорическими и гиперкалорическими. Вторые удобны тем, что в малом объеме мы можем дать больше питательных веществ. Это актуально для детей с наличием эметического синдрома на фоне проводимой противоопухолевой терапии.

Также смеси этой группы могут быть с пищевыми волокнами (растворимыми и нерастворимыми) и без пищевых волокон (ПВ). Растворимые ПВ способствуют росту нормальный микрофлоры кишечника, то есть обладают пребиотическим эффектом. Нерастворимые пищевые волокна способствуют улучшению перистальтики.

Олигомерные смеси содержат гидролизованный белок, олигопептиды с различной длиной цепи, небольшое количество аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен СЦТ. Эти смеси используются при мальдигестии/мальабсорбции, при развитии диарейного синдрома на фоне химиотерапии. Показаниями для назначения смеси могут быть также недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, синдром короткой кишки, энтериты.

Необоснованное длительное применение олигомерных смесей чревато развитием и избыточным ростом патогенной микрофлоры в кишечнике. Поэтому олигомерные смеси мы используем ограниченный период времени и строго по показаниям, которые мы перечислили. При нормализации кишечной функции переходим к стандартным полимерным смесям.

Метаболически направленные смеси корректируют ту или иную метаболическую дисфункцию в организме. Например, смесь «Нутриэн фтизио» для больных с легочной патологией характеризуется повышенным содержанием белка и жиров, низким дыхательным коэффициентом и обогащена антиоксидантами.

При сахарном диабете и стрессорной гипергликемии из метаболически направленных смесей часто используются смеси типа «Диабет». В этой смеси относительное пониженное содержание углеводов с низким гликемическим индексом, отсутствуют моно- и дисахариды, содержатся пищевые волокна, которые снижают скорость всасывания углеводов, и антиоксиданты. Есть и другие метаболически направленные смеси — их используют при почечной, печеночной, дыхательной недостаточности. Существуют также иммуномоделирующие смеси.

Многие родители при организации питания ребенка на дому используют протертые продукты основного рациона, вводя их в зонд или гастростому.

Но при разведении обычной пищи до гомогенного состояния нужно добавлять много воды. Это снижает питательную ценность приготовленного продукта и способствует возникновению нутритивной недостаточности у пациентов. Кроме того, может возникать непереваривание такой пищи, есть риск микробной контаминации гастростомической трубки, ее обтурации и затем ее замены.

При питании пациента через гастростому правильнее назначать смеси энтерального питания, которые подбираются с учетом клинической ситуации, содержат сбалансированное количество нутриентов и способствуют адекватной алиментации пациента. Необходимо помнить, что смеси содержат 75% воды, остальные 25% необходимо вводить дополнительно через гастростому.

Отдельно хочется коснуться вопроса о так называемом минимальном или «трофическом» энтеральном питании. Минимальное энтеральное питание назначается в тех случаях, когда алиментация пациента проводится в основном парентеральным путем. Чтобы обеспечить питание эпителия кишечника внутрипросветным субстратом, мы вводим небольшое количество смеси энтерально дробно, тем самым снижая риск септических осложнений.

Клинический случай из практики с использованием гастростомы

Пациент Ф., 9 лет с опухолью головного мозга (медуллобластома ЗЧЯ) находился отделении гематологии и онкологии Центра имени Дмитрия Рогачева. Заболевание манифестировало общемозговой симптоматикой, нарушением походки.

В условиях Центра было проведено хирургическое лечение, затем мальчик получал химиолучевую терапию.

При первичной консультации диетолога отмечались жалобы на выраженное снижение аппетита и потерю массы тела. При оценке антропометрических и лабораторных показателей выявлена тяжелая нутритивная недостаточность. При оценке фактического питания было выявлено выраженное снижение поступления всех основных групп нутриентов, потеря массы тела составляла 15% от исходной. Это явилось показанием для назначения активной нутритивной поддержки.

На первом этапе нутритивной поддержки пациент получал смеси для энтерального питания методом сипинга. Использовались стандартные гиперкалорийные смеси для энтерального питания. Однако, на фоне снижения аппетита, тошноты, рвоты и бульбарных нарушений объем смеси, усваиваемой перорально, составлял не более 100-150 мл в сутки, что не могло обеспечить индивидуальной потребности в нутриентах и энергии.

Учитывая наличие бульбарного синдрома, тяжелых нутритивных нарушений, а также предстоящий длительный этап химиолучевой терапии, с целью проведения оптимальной нутритивной поддержки было принято решение о проведении прямой пункционной гастростомии.

На начальных этапах кормления через гастростому и адаптации ребенка к энтеральной нагрузке (1-я неделя) проводилось дополнительное парентеральное питание (Кабивен 20 мл/кг/сут).

При увеличении суточного объема энтеральной нагрузки до оптимального объема парентеральное питание было отменено, основной этап нутритивной поддержки представлял из себя введение смеси только через гастростому. Этап кормления через гастростому составил 6,5 месяцев.

При кормлении через гастростому использовались как изокалорийные смеси для энтерального питания (в объеме 1200-1500 мл в сутки), так и гиперкалорийные смеси, имеющие плотность 1,5 ккал на 1 мл (в объеме 800 мл в сутки).

На фоне проявлений энтероколита при проведении ПХТ, кратковременно назначалась полуэлементная смесь в объеме 1200-1500 мл в сутки. Введение смесей через гастростому осуществлялось в основном в болюсном режиме. При возникновении эметического синдрома на фоне проведения ПХТ применялся капельный режим введения смеси для ЭП.

В последние две недели наблюдения постепенно вводилась самостоятельная энтеральная нагрузка нагрузка — прием смеси перорально, дробно, маленькими объемами под контролем переносимости. Суточный объем усваиваемой перорально смеси составил 200 мл.

На фоне проведения нутритивной поддержки с использованием гастростомы у ребенка отмечалась устойчивая положительная динамика нутритивного статуса. Так, показатели индекса массы тела (ИМТ), окружности мышц плеча (ОМП) на конечных этапах исследования соответствовали нормальным значениям.

Таким образом, на фоне проведения активной нутритивной поддержки с использованием гастростомы у ребенка с ОГМ, исходной тяжелой белково-энергетической недостаточностью и невозможностью самостоятельного питания было достигнуто обеспечение адекватной алиментации и нормализации показателей нутритивного статуса на фоне агрессивной противоопухолевой терапии.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Источник