Эндоскопический способ лечения холедохолитиаза
Котовский А. Е., Глебов К. Г., Сюмарева Т. А., Дюжева Т. Г., Хоконов М. А.
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, ГКБ № 15 им. О. М. Филатова
г. Москва
В настоящее время основным методом лечения холедохолитиаза являются эндоскопические ретроградные операции. Накопленный многими врачами опыт эндоскопических вмешательств позволяет реально оценить эффективность эндоскопических технологий. Несмотря на достигнутые успехи в эндоскопии, остается ряд нерешенных технических и тактических вопросов лечения этой категории больных.
Нами проанализированы результаты эндоскопического лечения 568 больных с холедохолитиазом (2012–2014 гг.), из них мужчин 158, а женщин 410 человек. У 470 больных (82.8 %) был диагностирован холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом, а у 98 пациентов (17.2 %) камни в желчных протоках (ЖП) были выявлены после холецистэктомии. В 11.4 % холедохолитиаз осложнился развитием острого гнойного холангита, у 15,8 % в области БСДК обнаружены околососочковые дивертикулы и аденомы папиллы, у 2.6 % имелся синдром Мириззи.
Наиболее часто, в 60,5 % обнаружен одиночный конкремент, а у 39.5 % -множественные камни ЖП. Размер камней колебался от 0,3 до 3,0 см, при этом, в 68 % случаев камни имели диаметр 0.5–1.5 см. Всего было выявлено 835 конкрементов.
Всем больным сразу после эндоскопической холангиографии (диагностический этап) проведена эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ) или баллонная дилатация отверстия БСДК, после чего была предпринята попытка удаления или дробления конкрементов, которая оказалась успешной в 91 % случаев. У 4 % больных потребовалась повторная литэкстрация, а у 5 % пациентов эндоскопические манипуляции оказались не эффективными.
Объем эндоскопического вмешательства напрямую зависел от клиникоанатомических условий, размера и количество конкрементов, их локализации и сопутствующей патологии ЖП, БСДК и поджелудочной железы. При «стандартных» ситуациях операция включала в себя ЭПСТ и литэкстракцию, а в нестандартных (сложных) анатомических условиях дополнялась баллонной дилатацией, литотрипсией, назобилиарным дренированием и/или стентированием ЖП.
Мы придерживались следующей эндоскопической тактики в лечении холедохолитиаза, разработав технические приемы при эндоскопическом удалении конкрементов из ЖП:
Удалять камни диаметром более 1,0 см по одному.
Захват дистального камня корзинкой Дормиа осуществлять только под рентгентелевизионным контролем.
Если камень не удается захватить по одному из-за близкого прилежания проксимально расположенных камней, осуществить попытку удаления с помощью баллонного экстракционного катетера типа Фогарти или перемещение камней в область общего печеночного протока.
Сразу после эндоскопической операции необходим тщательный рентгенологический контроль полноты удаления камней и восстановления желчеоттока.
При неуверенности в полном удалении камней эндоскопические вмешательства завершать назобилиарным дренированием, стентированием. Билиарные эндопротезы подбирать таким образом, чтобы они создавали условия адекватного желчеоттока и препятствовали перемещению оставшихся камней в проксимальные отделы желчных протоков.
В случаях гнойного холангита помощь больным должна быть оказана в первые сутки после поступления в стационар.
После стихания явлений холангита возможна повторная попытка удаления и дробления камня.
При неудачах восстановления адекватного желчеоттока требуется проведение хирургической операции.
Несмотря на достигнутые успехи эндоскопической хирургии, у 8.5 % пациентов в раннем послеоперационном периоде имелись осложнения (Таб. 1)
| Табл. 1. Осложнения эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе | |
| Вид осложнения | %% |
| Панкреатит | 7 |
| Кровотечение | 2,5 |
| Холангит | 1,9 |
| Панкреонекроз | 0,8 |
| Перфорация 12‑перстоной кишки | 0,6 |
| Летальность | 1 |
Наибольшее число осложнений было связанно с развитием острого или обострением хронического панкреатита. В основном это были больные с папиллостенозом, острым билиарным и хроническим панкреатитом. Профилактикой развития панкреатита у данной категории больных является «деликатное» проведения ЭПСТ, с обязательным условием — избегать электротравмы устья главного панкреатического протока. Кроме того, для снижения количества больных с панкреонекрозом, после удаления камней у пациентов с билиарным панкреатитом, требуется транспапиллярное стентирование гепатикохоледоха и главного панкреатического протока с целью улучшения в раннем послеоперационном периоде оттока желчи и панкреатического сока.
Кровотечение из папиллотомного разреза было отмечено нами в 2,5 % случаев. У всех больных оно было остановлено с помощью консервативной терапии и эндоскопических манипуляций (коагуляция, клипирование) в области папиллотомии.
У 1,9 % пациентов в послеоперационном периоде прогрессировали явления острого гнойного холангита. Это были больные с «неполным» удалением конкрементов, при этом оставшиеся в ЖП камни блокировали желчеотток. Одним из эффективных способов ликвидации данного осложнения явились — установка назобилиарного дренажа или транспапиллярного стента типа односторонний или двусторонний «pig tail».
У 4 пациентов (0,6 %) диагностирована перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, из них у 3 больных в результате протяженной папиллосфинктеротомии и у 1 — произошел разрыв стенки околососочкового дивертикула в процессе извлечения конкремента. Больные были оперированы.
6 (1 %) пожилых пациентов умерли в результате прогрессирования печеночно-почечной недостаточности на фоне абсцедирующего гнойного холангита, механической желтухи, несмотря на полное извлечение камней из ЖП.
Таким образом, у 95 % больных с холедохолитиазом после выполнения комплекса лечебных эндоскопических ретроградных вмешательств камни были полностью или частично удалены с восстановлением адекватного желчеоттока при минимальном количестве послеоперационных осложнений.
Источник
Эндоскопический способ лечения холедохолитиаза
Cтатьи. Работа с контентом
Поиск
Лечение холедохолитиаза и его осложнений с использованием эндохирургических технологий
Г.Т. ЗАГИДУЛЛИНА, А.И. КУРБАНГАЛЕЕВ
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Загидуллина Гульчачак Талиповна ― аспирант кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-917-240-20-64, e-mail: [email protected]
Курбангалеев Арсен Ирекович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 214-37-93, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы по современным методам лечения холедохолитиаза и его осложнений. Приведена сравнительная характеристика одноэтапного лапароскопического лечения и двухэтапного лечения с использованием транспапилярных технологий. Представлены возможности трансабдоминальной холедохоскопии при удалении камней и лечения папиллостеноза. Анализ литературы свидетельствует о необходимо создания единого лечебного алгоритма при холедохолитиазе.
Ключевые слова: холедох, холедохолитиаз, холедохоскопия.
G.T. ZAGIDULLINA, A.I. KURBANGALEEV
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Treatment of choledocholithiasis and its complications with the use of endosurgical technologies.
Zagidullina G.T. ― postgraduate student of the Department of surgical diseases, tel. +7-917-240-20-64, e-mail: [email protected]
Kurbangaleev A.I. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of surgical diseases, tel. (843) 214-37-93, e-mail: [email protected]
This article is the literature observation concerning the modern methods of choledocholithiasis treatment and its complications. The comparative analysis of one-step laparoscopic treatment and two-step treatment with the use of transpapillary technologies is performed. The transabdominal choledochoscopy opportunities in treatment of common bile duct stones and papillostenosis are explained. Literature analysis shows that universal program for treatment of choledocholithiasis is required.
Key words: common bile duct, choledocholithiasis, choledochoscopy.
Современный период в лечении желчнокаменной болезни, в том числе и холедохолитиаза можно назвать эндоскопическим. Существует три основных пути:
― традиционный «открытый» (лапаротомия) ― показания к ней значительно сужены, однако в некоторых случаях без нее обойтись невозможно;
― двухэтапное эндоскопическое лечение ― на сегодняшний день является наиболее популярным в России и заключается в дооперационной ЭПСТ с литоэкстракцией, а затем ЛХЭ;
― одноэтапное лапароскопическое лечение ЛХЭ и холедохолитотомия.
Накопление опыта лапароскопических операций, появление нового инструментария и оптики для эксплорации общего желчного протока приводят к неуклонному росту количества лапароскопических холедохолитотомий и привлекает сторонников этого метода.
До настоящего времени не существует четких критериев к выбору метода хирургического лечения холедохолитиаза. В литературе представлены различные алгоритмы, которые во многом зависят от технической оснащенности и хирургических традиций клиники. Отсутствие единого стандарта лечения холедохолитиаза, быстрое развитие лапароскопических технологий, внедрение в практику новых энергетических литотриптеров, приводят к необходимости развития и детализации хирургической тактики.
Транспапиллярные методы холедохолитоэкстракции
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
Как мы отмечали ранее общепринятым лечением холедохолитиаза является двухэтапная тактика ― ЭПСТ с последующей ЛХЭ. ЭПСТ была разработана в 80-х годах прошлого столетия [1]. В России ЭПСТ выявлено в 1976 году в клинике Вишневского [2]. В последующем ЭРПХГ и ЭПСТ быстро распространились, и стали основным стандартом лечения холедохолитиаза. В литературе представлены множество исследований посвященных ЭПСТ при холедохолитиазе. Анализ клинического материала, включающего более 8 тысяч процедур показывает, что эффективность ее достаточно высока и колеблется от 69 до 98%. Однако существует стабильно высокая частота местных осложнений, колеблющихся от 3 до 25%. К ним относятся острый панкреатит ― 1-8%, перфорации ― 0,3-2%, кровотечения ― 2,6-12%. Уровень летальности при ЭПСТ ― 0,2-1%. Фриман (1996 г.) сообщил о 2347 проведенных ЭПСТ по поводу холедохолитиаза с эффективностью 83%, при общем количестве осложнений ― 17%, летальности ― 0,3%. Его данные наиболее приближены к средним значениям зарубежной литературы. По данным российских авторов, камни удается удалить в 82-96%, количество ранних послеоперационных осложнений составляет 4-13,5% при летальности до 1,6% [3, 4]. Неэффективность ЭПСТ может быть обусловлена такими анатомичексими особенностями, как парафатериальный дивертикул, состояние после резекции по Б-2, дисфункция сфинктера Одди. Высокий риск осложнений присутствует у больных с циррозом печени или коагулопатиями (14,3-16,6%). К более поздним осложнениям (5,2-24%) относят развитие дуоденобилиарного рефлюкса, развитие холангита, холецистита с циррозом печени, рецидивного холедохолитиаза. Причиной поздних осложнений является нарушение сфинктерного аппарата БДС. [4]. Наибольшие проблемы в отдаленном периоде после ЭПСТ отмечают больные молодого возраста. Большинство авторов связывают неудачи ЭРПХГ с опытом врача, так центрах, где это количество менее 100 в год, частота осложнений значительно выше. В 12-18% случаев неэффективность литоэкстракции связана с размерами конкремента (более 1,5 см) или неполной папиллотомии [5]. Помимо удаления камней ЭПСТ позволяет корригировать папиллостеноз, выполнить санацию билиарной системы, восстановить пассаж желчи.
Общепринятыми показаниями к ЭПСТ являются:
- Камни, вклиненные в БДС;
- Рецидивные и резидуальные камни после холецистэктомии;
- Холедохолитиаз с механической желтухой при противопоказаниях к операции;
- Множественные мелкие конкременты;
- Гнойный холангит при узком холедохе;
- Папиллостеноз длиной менее 1,5-2 см.
Для выполнения папиллосфинктеротомии используется дуоденоскоп с боковой оптикой при 15 градусах, с биопсийным каналом не менее 2,5 мм, набор папиллотомов (фторопластовый катетер с электропроводником на конце различных модификаций) и электрохирургический генератор. Как правило, операция проводится под рентгеноскопическим контролем. Вмешательство выполняется под местной анестезией с обязательной премедикацией, с введением 1-2% раствора промедола, 0,1% раствора атропина сульфата, 1% раствора димедрола. Существует канюляционный способ рассечения БДС, когда папиллотом вводится в канал, и затем при натягивании струны производится коагуляционное рассечение «крыши» сосочка. Необходимая длина разреза, может быть, достигнута одномоментно или в несколько этапов. Длина размера колеблется от 6 до 30 мм. Канюляционный способ возможен у 85-95% пациентов. Некануляционный способ используется при вклиненном в сосочек камне или стенозе БДС. Рассечение при этом производится торцевым электродом от устья кверху. Удаление камней после папиллотомии осуществляется с помощью корзины Дормиа, баллоном Фогарти небольшие камни могут быть вымыты.
Рисунок 1. Ретроградная эндоскопическая экстракция камня с помощью баллона Фогарти
Эндоскопическая баллонная дилятация (ЭПД)
Альтернативой папиллотомии для доступа к холедоху является эндоскопическая баллонная дилятация предложенная в 1983 году M. Staritz [6]. Метод был разработан с целью снизить количество ранних ЭПСТ и сохранения сфинктера Одди. Однако ряд авторов: Kozarek R.A.,1988 и Bader M., 1986 представили противоположные данные о более высокой частоте развития панкреатита. Поэтому данная методика долгое время не применялась. В последующих работах была доказана эффективность и безопасность ЭПД в том числе и при крупных конкрементах [6, 8, 9]. Основным показанием ЭПД на сегодняшний день является: склонность к кровотечению, цирроз печени, измененная анатомия БДС, мелкие конкременты у больных молодого возраста. Сохранение сфинктера у молодых больного позволяет избежать отдаленных осложнений: рефлюкс-холангита, гепатита, цирроза печени [7].
Эндоскопическая литотрипсия
Стремление удалить крупные камни транспапиллярным путем привело к внедрению различных методов контактной литотрипсии [11]. Контактная электрогидравлическая фрагментация камней, проводимая через транспапиллярную холедохоскопию достигается в 100% случаев [12]. А очищение протока происходит в 81% случаев. Несколько выше результаты при использовании контактной лазерной транспапиллярной литотрипсии ― 87-90% [13]. Сходные результаты достигаются при экстракорпоральной пьезоэлектрической литотрипсии [14, 15]. При признаках холангита, с целью санации холедоха, ЭПСТ может быть закончено назобилиарным дренированием или установкой стента [16].
Лапароскопическая эксплорация холедоха
Первые сообщения о одномоментном лапароскопическом лечении холецистохоледохолитиаза появились в 1994-1995 годах (Берсиг, Дион, 1994; Депаула, Филипс, 1995). В последующие 5 лет методика быстро распространилась в США и в Западной Европе. К 2000 году мы обнаружили 48 сообщений о 4 тысячах операций. За этот период была разработана методика, основные принципы, необходимый инструментарий для этой процедуры, определены показания, выявлены типичные осложнения. Накопленный опыт свидетельствовал о высокой эффективности 75-100% лапароскопического, как чрезпузырного, так и холедохотомичекского доступа для лечения холедохолитиаза. Более половины авторов применяли холедохоскопический контроль, чаще для экстракции использовалась корзина Дормиа. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений колебалась 1-15,8%. Типичными осложнениями были кровотечения и желчеистечение. Частота конверсий составляла 1,2-18%, с послеоперационной летальностью 0,3-2%. В ряде случаев при неполной санации холедоха выполнялась послеоперационная ЭПСТ от 2-28%. Необходимо ответить, что результаты были в значительной степени лучше у авторов, представляющих опыт более 100 операций. Для сравнения был проведен анализ сообщений за последние 5 лет, включающий 2 тысячи операций. При сопоставлении результатов с разницей в 10 лет, можно сделать вывод, что разброс показателей по эффективности и частоте осложнений стал значительно меньше 80-100%, и 1-8% соответственно. Частота конверсий снизилась практически до нуля. И в значительной степени сократилось количество дополнительных процедур папиллотомий и литотриписий. Появление эффективной лапароскопической технологии одномоментного лечения холецистохоледохолитиаза вызвало дискуссию со сторонниками двухэтапного лечения, которая продолжается до настоящего времени. Для решения вопроса, что лучше одномоментное лапароскопическое или двухэтапное эндоскопическое вмешательство, были проведены несколько проспективных мультицентровых рандомизированных исследований 18. В 1999 году A. Cuschieri с соавт. привели результаты сравнительного исследования проведенного под эгидой EAES. Оценивались интраоперационные и послеоперационные осложнения (кровотечения, желчеистечение, холангит, перитонит, панкреатит), эффективность санации холедоха, уровень конверсии, летальность, длительность пребывания на койке. Основываясь на его данных, EAES сделал вывод, что выбор способа холедохолитиаза должен зависеть от оснащенности, опыта и традиций клиники. Было обращено внимание, что одномоментный доступ имеет потенциально меньшую частоту ассоциированных местных осложнений, в основном это желчеистечение, тогда как, папиллотомии приводят к таким серьезным жизненно-опасным осложнениям, как панкреонекроз, перфорация двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Также было отмечено, что лапароскопическая эксплорация обладает преимуществом одномоментности и не требует проведение двух наркозов. По данным американских авторов [22], к преимуществам одномоментного лечения относит более низкую стоимость, более короткое пребывание на койке, а к недостаткам относит необходимость более сложного операционного оборудования и удлинение оперативного времени. И также отмечают, что папиллотомия может приводить к более опасным осложнениям (см. табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительные данные ЭПСТ и лапароскопической холедохолитоэкстракции (R.J. Rosenthal и соавт., 1998)
| Одноэтапный метод | Двухэтапный метод |
| Преимущества: ― более короткое пребывание на койке; ― потенциально снижает количество тяжелых осложнений. Недостатки: ― технически более сложно; ― требует дорогостоящего оборудования; ― удлинение времени операции; ― высокая стоимость самой операции. | Преимущества: ― укорочение времени операции; ― технически менее сложный; ― менее затратное оборудование. Недостатки: ― длительное пребывание в больнице; ― высокая общая стоимость лечения; ― потенциально повышает количество тяжелых осложнений; ― необходимость в двух отдельных процедурах. Японские авторы [23] также указывает на большую безопасность лапароскопического вмешательства при крупных камнях, возможность сохранения сфинктера Одди, особенно у больных молодого возраста. В приведенных выше работах были сделаны попытки выделить показания для одномоментной и двухмоментной операции. Лапароскопический подход был рекомендован для функционально-операбельных больных с крупными конкрементами при расширенном холедохе. Двухэтапное лечение более показано при: тяжелом состоянии больного, мелких конкрементах, узком холедохе, воспалительных изменениях в гепатобилиарной зоне и анатомических аномалиях. По данным отечественной литературы современной России преобладает двухэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза. Однако отмечается неуклонный рост одномоментных вмешательств и увеличивается число его сторонников. Этапы и принципы лапароскопической операции на холедохе не отличаются от открытых операций. Камни из общего желчного протока могут быть удалены через пузырный проток или холедохотомное отверстие. Визуальный контроль за захватом и удалением камней может выполняться с помощью холедохоскопии, рентгеноскопии, ультразвука. Для захвата и удаления камней используется корзина Дормиа, эндоскопические петли, зонд Фогарти, ирригация, мягкие металлические холедохиальные ложки, используемые в открытой хирургии. Корзина Дормиа и зонд Фогарти не эффективны при «трудноудалимых» камнях: камни, вклиненные в сфинктер Одди, плотные большие камни и камни, формирующие дивертикул или стриктуру холедоха. В этих случаях необходимы дополнительные процедуры: литотрипсия, папиллотомия или баллонная дилятация. Для литотрипсии предложены различные виды энергии: лазерная [24], механическая [25], ударно-волновая [26], гидродинамическая, пневматическая [27]. Выбор метода зависит от наличия инструментария и опыта хирурга. Наиболее эффективна литоэкстракция под контролем холедохоскопа. Впервые о лапароскопической контактной литотрипсии под контролем холедохоскопа сообщил в 1992 году [28]. Техника выполнения лапарроскопической эксплорации холедоха Чрезпузырная литоэкстракция показана при четко диагностированном камне 5-8 мм дистального отдела, узком холедохе менее 8 мм. Также чрезпузырная эксплорация целесообразна с диагностической целью при подозрении на камень терминального отдела, при неэффективном ЭРПХГ и ИОХГ. После мобилизации шейки желчного пузыря, пузырный проток освобождается до перехода на холедох, оценивается угол впадения, ширина протока, далее клиппируется дистальный отдел пузырного протока, ножницами надсекается проток до появления желчи, как правило, на ½ диаметра протока. Затем в открывшийся просвет вставляется бранша ножниц, надсекается в продольном направлении стенка протока, таким образом, чтобы в него можно было ввести 5 мм инструмент. В разрез вводится диссектор, с помощью которого проток расширяется и бужируется. Если просвет узкий, не более 2-х мм, то в него вводится проводник и по нему с помощью специальных зондов-бужей проводится его расширение до 4-5 мм. Холедохолитотомия выполняется при непроходимости пузырного протока, слишком узком его диаметре, камнях более 1 см, нескольких конкрементах средних и больших размеров, камнях локализованных в проксимальных отделах, расширение холедоха более 9 мм. При крупных конкрементах, пальпируемых через переднюю стенку, холедох целесообразно вскрывать непосредственно над камнем. В других случаях холедох вскрывается в супрадуоденальном отделе. Если предполагается холедохоскопия, то длина разреза должна быть на 1-2 мм больше диаметра инструмента, для того чтобы инсуфлируемый раствор не вытекал свободно в брюшную полость. В противном случае, не удается создать давление жидкости необходимое для холедохоскопии. Холедохолитоэкстракция холедоха выполняется: без визуального контроля («слепая»), под рентгеноскопической визуализацией или при холедохоскопии. «Слепая» эксплорация чаще проводится через пузырный проток. В холедох вводится зонд Фогарти или корзина Дормиа, которые направляются в сторону двенадцатиперстной кишки. При этом тактильно определяется прохождение через БДС, как препятствие, затем конец катетера контурируется через стенку двенадцатиперстной кишки. Далее при обратном движении, проходя через БДС, корзина Дормиа раскрывается (баллон раздувается) и камень подводится к разрезу протока. Захват камня ощущается тактильно (при этом корзина не закрывается полностью). При холедохотомии крупные конкременты могут визуализироваться через разрез и удаляются через него с помощью крокодила или диссектора, или выдавливаются диссектором в рану из выше или нижележащих отделов. «Движущийся» камень можно увидеть через стенку холедоха и пропальпировать его диссектором. Если камень больше диаметра разреза протока, то он вклинивается в разрез, что требует дополнительного разреза над камнем. «Слепая» литоэкстракция может быть использована только при полной уверенности в данных дооперационного обследования о количестве и месте расположения конкрементов. Присутствует высокий риск оставления камня или его отломков, недиагностирования папиллостеноза.
Рисунок 2. «Слепая» чрезпузырная литоэкстракция Эффективность обнаружения и захвата камня повышается, если в проток вводится контраст и проводится рентгеноскопическая визуализация. Однако эта процедура наиболее эффективна при холедохоскопии. При узком пузырном протоке целесообразно использовать оптику малого диаметра: утеронефроскоп диаметром 3,2 мм (Olimpus), холедохоскоп диаметром 6 мм (K. Storz). При широком пузырном протоке или холедохотомии используется холедохоскоп или бронхоскоп диаметром 5 мм (Olimpus). Корзина Дормиа, или катетер может вводиться через инструментальный канал или параллельно оптике. Холедохоскопия может быть использована для контроля за полнотой удаления камней после «слепой» экстракции. Холедохоскопию целесообразно начинать в дистальном направлении, так как камни чаще локализуются или дислоцируются с током инсуфлируемой жидкости в терминальный отдел. Для осмотра дистальных отделов используется второй доступ под мечевидным отростком. Холедохоскоп вводится в проток до ощущения препятствия, затем подается раствор, оптика несколько выводится на 0,5-1 см и осматривается «препятствие». Необходимо отмечать длину введенной рабочей части. Это позволяет определить уровень препятствия. Визуализация осуществляется путем одномоментного изменения угла рабочей части и поворота инструмента вокруг своей оси, таким образом, чтобы оптическая ось инструмента совпала с осью просвета. Не всегда удается четко интерпретировать получаемое изображение, особенно в условиях холангита. Необходимость дифференциации возникает при конкременте, полностью перекрывающем просвет, структуре, опухоли или деформации холедоха, когда холедохоскоп упирается в его стенку. При обнаружении конкремента зонд Фогарти или корзина Дормиа под контролем зрения проводится между камнем и стенкой холедоха, затем раскрывается или раздувается, и при обратном движении осуществляется захват камня.
Рисунок 3. Чрезпузырная холедохоскопическая литоэкстракция Захват камня корзиной Дормиа в некоторых случаях представляет сложность: если камень облегается холедохом, нет пространства для раскрытия корзины, имеется несоответствие размеров камня ширине и длине корзины Дормиа или баллона Фогарти. Захваченный камень подводится к ране холедоха, холедох дополнительно рассекается над камнем, и камень удаляется. Затем осуществляется контрольный осмотр дистальной части для контроля за полнотой удаления камней. При этом обязательно проверяется проходимость БДС. В некоторых случаях при повышении давления раствора в протоке, видно, как сфинктер дилятируется и через него виден просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал холедохоскопа подается 3-х мм катетер, которым пальпируются ткани в области сфинктера определяя их ригидность, а затем он проводится в двенадцатиперстную кишку. Для осмотра проксимального отдела используется точка по левой среднеключичной линии, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. В последующем эта точка используется для ушивания раны холедоха. Холедохоскоп вводится в проксимальном направлении на максимальном расстоянии, нагнетается раствор, и при выведении, осматриваются печеночные протоки. При этом осматриваются печеночные протоки от 3,4-й генерации, устье пузырного протока, гепатикохоледоха. Трудноудалимые камни Трудности литоэкстракции обусловлены следующими причинами: сочетанием широкого холедоха и мелких конкрементов, вклинением камня в сфинктор Одди, крупным камнем, плотно прилегающим, к стенкам протока («вросший»), фиксированным камнем терминального отдела или отсутствием свободного пространства позади него. В подобных ситуациях, возможны различные тактические решения: первоначально, выполняется попытка завести за камень различные размеры корзинок, захватить его инструментом по типу «крысиный зуб», разрушить его этими инструментами. Но если эти попытки не эффективны, возможны следующие действия: выталкивание камня в двенадцатиперстную кишку тубусом холедохоскопа. Для лапароскопического удаления камней из холедоха могут быть использованы следующие приемы: ― продавливанием в 12 п.к.; ― мягкими металлическими ложками; При неэффективности этих мероприятий, в случае вклинения в БДС, следующим этапом является интраоперационная папиллосфинктеротомия. Во время дуоденоскопии антеградно оказывается давление на камень или проводится проводник. На камне или на проводнике выполняется ретроградная папиллотомия, при этом камень продавливается в двенадцатиперстную кишку. Другим вариантом является разрушение камня с помощью контактной энергетической литотрипсии: лазерная, ультразвуковкая, ударноволновая, требующая специального оборудования.
Рисунок 4. Чрезпузырная лазерная литотрипсия К сожалению, эти методы малодоступны для российских клиник. Принципы их действия заключаются в подведении с помощью холедохоскопа рабочего элемента аппарата, разрушение камня под действием того или иного вида энергии, с последующим вымыванием и удалением фрагментов конкремента. Интраоперационная лапароскопическая коррекция папиллостеноза Обязательным этапом в лечении холедохолитиаза является коррекция проходимости папиллы. Папиллостеноз устанавливается при интраоперационной холангиографии, «слепого» или холедоскопического зондирования папиллы. Невозможность провести 3-х мм собранную корзину Дормиа или более жесткий инструмент, например биопсийные щипцы, свидетельствует о папиллостенозе. Многие хирурги стремятся к одномоментному разрешению этой проблемы, это может быть осуществлено с помощью антеградной и ретроградной эндоскопической папиллотомии, баллонной дилатации, холедохоскопического бужирования. На сегодняшний день, нет однозначных мнений по сравнительной эффективности этих методов. Наиболее распространенным вариантом является папиллотомия: 1. Интраоперационная ретроградная ЭПСТ [29]. Манипуляция наиболее безопасна, если выполняется на введенном антеградно проводнике или «рождающемся» камне. К сложностям выполнения относятся: положение больного на спине, привлечение дополнительного специалиста ― врача-эндоскописта. 2. Интраоперационная антеградная папиллотомия. Предложено в 1993 году De Paulo в Бразилии. В России сообщения об антеградной папиллотомии с экстракцией камней были представлены Снигиревым Ю.В в 1997 году, Жандаровым К.Н в 1997 году, а затем Старковым Ю.Г в 2001 году. Процедура может быть выполнена через пузырный проток или холедохотомическое отверстие при дуоденоскопическом или холедохоскопическом контроле. Папиллотом вводится антеградно через папиллу в двенадцатиперстную кишку, струна устанавливается в проекции продольной складки на 11-12 часах в поле зрения дуоденоскопа. При холедохоскопии папиллотом устанавливается на 3-5 часах в поле холедохоскопа. Затем при натягивании струны электрохирургически рассекается сфинктер. 3. Баллонная дилятация [30]. Для антеградной баллонной дилятации используются катетеры с баллоном 3*4 мм, 3*8 мм фирмы Wilson-Cook. Баллон устанавливается антеградно в канал БДС. Дилятация производится под давлением до 4-х атмосфер, в течение 30 секунд с последующей сменой баллона.
Рисунок 5. Баллонная папиллодилятация через пузырный проток 4. Бужирование с помощью мягких металлических холедохиальных зондов, используемых в открытой хирургии. Расширение БДС тем или иным способом обеспечивает адекватный отток желчи в раннем послеоперационном периоде, что позволяет не проводить наружное дренирование протоков и наложить глухой шов холедоха. Декомпрессия желчевыводящих путей Стандартным завершением хирургической холедохолитоэкстракции является его дренирование: наружное или внутреннее. Глухая герметизация протока возможна после диагностической манипуляции при условии отсутствия холангита, или после ЭПСТ, папиллодилятации, стентирования БДС под контролем холедохоскопии или ретроградной дуоденоскопии. Некоторые зарубежные авторы сообщают о первичном шве холедоха после лапароскопической холедохолитотомии с хорошими исходами [31]. Чрезпузырная холедохолитоэкстракция завершается дренированием холедоха через пузырный проток по Холстеду ― Пиковскому. Трубка фиксируется посредством одного шва к ране протока с ее герметизацией или наложением циркулярной петли на культю протока при его достаточной длине. При узком протоке и узком дренаже (мочеточниковый катетер), может быть выполнено клиппирование. При этом наложение клипсы должно происходить дозировано, при одномоментном введении в катетер жидкости, для предотвращения его полного перекрытия. Закрытие холедохотомии может быть в следующих вариантах: 1) Однорядное ушивание раны холедоха с дренированием через пузырный проток по Холстеду ― Пиковскому; 2) Введение дренажа Кера, Вишневского с герметичным ушиванием раны вокруг дренажа с егофиксацией.
Рисунок 6. Введение Т-образного дренажа по Керу 3) Наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Впервые выполнена французским хирургом Фарелло в 1993 году [32]. Показания не отличаются от принятых в открытой хирургии:
В иностранной литературе минимальным размером холедоха для наложения ХДА принято считать 12 мм [33]. Техника лапароскопического ХДА несколько отличается от открытых методик. Холедох рассекается до верхнего края двенадцатиперстной кишки, разрез должен быть не менее 1,5 см. Дополнительно мобилизуется двенадцатиперстная кишка по Кохеру, далее накладываются первые швы на нижний угол разреза и стенку двенадцатиперстной кишки. Затем поочередно по два-три шва накладываются на правый и левый край разреза и стенку двенадцатиперстной кишки, при этом просвет кишки не вскрывается, узлы завязываются наружу. После, просвет кишки вскрывается, и швы накладываются поочередно на каждую сторону, с захватом слизистой кишки. Концы нити предыдущего шва используются при этом, как «держалки». Таким образом, закрывается вся окружность анастомоза. В условиях деструктивного процесса, холангита, панкреатита для профилактики несостоятельных швов, можно дополнительно дренировать холедох через пузырный проток с целью введения антибиотиков. 4) Временное стентирование холедоха [29, 34, 35] применяется у пациентов с холангитом, неудалимыми камнями, неуверенности в полноте литоэкстракции или как альтернатива временному наружному дренажу после холедохолитоэкстракции. Синтетический стент диаметром 7-10 Fr., длиной 9 см устанавливается при холедохоскопии через ампулу БДС в двенадцатиперстную кишку по проводнику с помощью специального толкателя. Контроль за состоянием дренажа осуществляется путем дуоденоскопии или холангиографии. Стент удаляется через 2-4 недели после нормализации функциональных проб печени. 5) Глухой шов холедоха выполняется после проведенной ПСТ, папиллодилятации или стентирования. Отдаленные результаты лапароскопической литоэкстракциии Лапароскопическое вмешательство на холедохе, обладая всеми преимуществами малоинвазивных технологий, приводит не только к хорошим ранним результатам, но и отдаленные результаты свидетельствуют о безопасности и эффективности. По данным Paganini A. (1998 г.), в течение 5 лет наблюдения резидуальные камни были обнаружены только у 3,2% пациентов, у остальных пациентов признаки желчной гипертензии как клинически, так и лабораторно не отмечались. Эндоскопическое лечение резидуального холедохолитиаза Резидуальный холедохолитиаз возникает у больных перенесших ЛХЭ в 4-18% случаев. Технические возможности в современной хирургии позволяют корригировать это осложнение разными методами. Выбор метода зависит от срока выявления, размера и локализации камня, тяжести состояния больного, технической оснащенности операционной. Стандартным подходом является выполнение ЭРПХГ с выявлением конкрементов и папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. Этот доступ эффективен в 86,4% случаев. При невозможности и неэффективности транспапиллярных методик на сегодняшний день предложены использовать чрезкожные доступы: наружный желчный дренаж, желчный свищ, пункционная катетеризация печеночных протоков. Экстракция камней может выполняться вслепую или под контролем фистулохолангиоскопии, но наиболее эффективна процедура при холедохоскопии [23]. Для чрезкожного введения инструментов имеющийся доступ расширяют путем последовательного введения в него труб более широкого диаметра в течение нескольких дней. Оптический инструмент должен иметь рабочий конец с большим углом поворота, что позволяет войти в холедох через Т-образную трубку (Утеронефроскоп или Бронхоскоп фирмы Olimpus). Для захвата и разрушения камней используется корзина Дормиа, эндоскопические биопсийные щипцы по типу «крысиный зуб». При невозможости захвата камня этими инструментами эффективно использование контактной литотрипсии 36. Заключение Приведенные выше литературные данные позволяют рекомендовать лапароскопические способы лечения холедохолитиаза к более широкой практике как высоко эффективные с малой частотой тяжелых осложнений. Успех зависит от правильного подбора больных, тщательной дооперационной и интраоперационной визуализации холедоха, технического обеспечения и опыта операционной бригады. Источник |
