Для поликлиник выделяют способы оплаты медицинской помощи только за комплексную услугу

Для поликлиник выделяют способы оплаты медицинской помощи только за комплексную услугу

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 18 октября 1993 года б/н

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СПОСОБА И
ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Общие положения

Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.

Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения.

2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.

3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.).

4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты:

1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты);

2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов);

3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.);

4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи.

Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения.

Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.

Основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами-специалистами.

Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами-специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.

Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля.

Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;

б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период);

в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам;

г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.

В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

Сравнительная характеристика способов оплаты амбулаторной помощи

+——————————————————————+
¦ ¦ Способы оплаты ¦
¦ ¦ медицинских услуг в ¦
¦ ¦ амбулаторных учреждениях ¦
¦ +——————————¦
¦ ¦ услу- ¦ бал- ¦ слу- ¦ поду- ¦
¦ ¦ га ¦ лы ¦ чай ¦ шевой ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦
+————————————+——-+——+——+——-¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+——————————————————————¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в оказании ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении качества: ¦
¦ ¦
¦ — стимулирование увеличения ¦
¦ объема услуг каждому пациенту; + + ¦
¦ ¦
¦ — обеспечение профилактической ¦
¦ работы; + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение сроков лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнозирования + + ¦
¦ общего объема финансирования ¦
¦ медицинской помощи. ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использование и ¦
¦ контроль за потреблением ¦
¦ ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ — ограничение общих расходов на ¦
¦ медицинскую помощь; + + ¦
¦ ¦
¦ — контроль за общими расходами вне ¦
¦ системы ПМСП; + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение расходов страховщи- ¦
¦ ка на ведение дела и оплату ¦
¦ медицинской помощи; + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение объема обрабатываемой ¦
¦ экономической информации; + + ¦
¦ ¦
¦ — предоставление детальной ¦
¦ информации об объеме и ¦
¦ структуре услуг. + + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономического ¦
¦ интереса медицинских работников: ¦
¦ ¦
¦ — прямая зависимость дохода от ¦
¦ объема деятельности; + + + ¦
¦ ¦
¦ — косвенное влияние на доход ¦
¦ (через организацию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда) + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов к оказанию ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению качества ¦
¦ лечения: ¦
¦ ¦
¦ — превышение оптимального объема ¦
¦ оказываемых медицинских услуг; + + ¦
¦ ¦
¦ — необоснованное сокращение ¦
¦ объемов медицинской помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ — незаинтересованность в профи- ¦
¦ лактической работе. + + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования общего ¦
¦ объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное использование ¦
¦ ресурсов и сложность организации ¦
¦ контроля за их потреблением: ¦
¦ ¦
¦ — отсутствие стимулов к ¦
¦ ограничению общих расходов; + + ¦
¦ ¦
¦ — отсутствие экономической связи ¦
¦ с другими этапами медицинской ¦
¦ помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ — большой объем обрабатываемой ¦
¦ экономической и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ — сложность обеспечения контроля ¦
¦ за реальным объемом оказанной ¦
¦ мед.помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ — недостаточная информационная ¦
¦ база для анализа деятельности + + ¦
¦ ¦
+——————————————————————+

3. Способы оплаты стационарной помощи

Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда), стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.

Сравнительная характеристика способов оплаты стационарной помощи

+——————————————————————+
¦ ¦ Способы оплаты медицинских услуг ¦
¦ ¦ в стационарных учреждениях ¦
¦ +—————————————¦
¦ ¦ смета ¦ факт.¦ сред-¦ по про-¦ закон.¦
¦ ¦ рас- ¦ рас- ¦ ний ¦ фил. ¦ случай¦
¦ ¦ ходов ¦ ходы ¦ к/д ¦ отд. ¦ ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦ (д) ¦
+—————————+——-+——+——+———+——-¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+——————————————————————¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в ¦
¦ оказании оптимального ¦
¦ объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении ¦
¦ качества: ¦
¦ ¦
¦ — стимулирование увели- ¦
¦ чения объема услуг ¦
¦ каждому пациенту; + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение сроков ¦
¦ лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнози- ¦
¦ рования общего объема ¦
¦ финансирования меди- ¦
¦ цинской помощи. + ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использо- ¦
¦ вание и контроль за ¦
¦ потреблением ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ — ограничение общих рас- ¦
¦ ходов на медицинскую ¦
¦ помощь; + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение расходов ¦
¦ страховщика на ведение ¦
¦ дела и оплату медицин- ¦
¦ ской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ — сокращение объема ¦
¦ обрабатываемой эконо- ¦
¦ мической информации; + + + ¦
¦ ¦
¦ — предоставление деталь- ¦
¦ ной информации об ¦
¦ объеме и структуре ¦
¦ услуг + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономи- ¦
¦ ческого интереса меди- ¦
¦ цинских работников. ¦
¦ ¦
¦ — прямая зависимость ¦
¦ дохода от объема ¦
¦ деятельности; + + + + ¦
¦ ¦
¦ — косвенное влияние на ¦
¦ доход (через организа- ¦
¦ цию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда). + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов ¦
¦ к оказанию оптимально- ¦
¦ го объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению ¦
¦ качества лечения: ¦
¦ ¦
¦ — превышение оптимального ¦
¦ объема оказываемых ¦
¦ медицинских услуг; + ¦
¦ ¦
¦ — удлинение сроков ¦
¦ госпитализации; + + ¦
¦ ¦
¦ — необоснованное сокраще- ¦
¦ ние объемов медицинской ¦
¦ помощи; + + + + ¦
¦ ¦
¦ — необоснованное измене- ¦
¦ ние структуры обслужи- ¦
¦ ваемых больных. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования ¦
¦ общего объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное исполь- ¦
¦ зование ресурсов и ¦
¦ сложность организации ¦
¦ контроля за их потреб- ¦
¦ лением: ¦
¦ ¦
¦ — отсутствие стимула к ¦
¦ ограничению общих ¦
¦ расходов; + + + + ¦
¦ ¦
¦ — отсутствие стимулов ¦
¦ к интенсификации ¦
¦ деятельности стацио- ¦
¦ нара; + ¦
¦ ¦
¦ — большой объем обраба- ¦
¦ тываемой экономичес- ¦
¦ кой и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ — сложность обеспечения ¦
¦ контроля за реальным ¦
¦ объемом оказанной ме- ¦
¦ дицинской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ — недостаточная информа- ¦
¦ ционная база для ¦
¦ анализа деятельности + + + ¦
¦ ¦
+——————————————————————+

Источник

Для поликлиник выделяют способы оплаты медицинской помощи только за комплексную услугу

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 12 декабря 2019 года N 11-7/И/2-11779

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 12 декабря 2019 года N 17033/26-2/и

Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Н.А.Хорова

Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
Н.Н.Стадченко

Одобрено
решением рабочей группы Министерства
здравоохранении Российской Федерации
по подготовке методических рекомендаций
по реализации способов оплаты
медицинской помощи в рамках программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
(протокол заседания
от 2 декабря 2019 года N 66/11/9)

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

I. Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)

Основными отличиями новой модели клинико-статистических групп (далее — КСГ) от модели КСГ 2019 года являются:

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 359 до 364 групп, в условиях дневного стационара — с 150 до 153 групп, в том числе за счет:

— расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с 10 до 13 групп;

— расширения количества КСГ для случаев лечения эпилепсии в стационарных условиях;

— выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования;

2) пересмотр содержания КСГ для случаев лучевой терапии;

3) увеличение коэффициентов относительной затратоемкости КСГ для случаев хирургического лечения по профилю «Онкология» с учетом анестезиологического пособия;

4) пересмотр коэффициентов относительной затратоемкости КСГ по профилю «Онкология» с учетом средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1. Основные понятия и термины

В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

Случай госпитализации — случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) — оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;

Базовая ставка — средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения);

Коэффициент относительной затратоемкости — устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Коэффициент дифференциации — устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации;

Поправочные коэффициенты — устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;

Управленческий коэффициент — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе заболеваний;

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

Коэффициент сложности лечения пациентов — устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний — группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом классификационных критериев, в том числе дополнительно устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

Оплата медицинской помощи за услугу — составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями.

2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа) применяются следующие способы оплаты:

— за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

— заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

— заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— услуг диализа, включающих различные методы.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в том числе в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ), из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства:

— предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

— предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ (в случаях, являющихся исключениями);

— направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента (СПК) по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара:

на основе КПГ, объединяющих заболевания;

на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом «Бронхиальная астма», который относится к КСГ «Астма», оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ «Пульмонология». Аналогично оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей может осуществляться при госпитализациях на койки как по профилю «Онкология», так и по профилю «Гематология». Исключением являются КСГ, включенные в профили «Медицинская реабилитация» и «Гериатрия», лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» и «Гериатрия» соответственно.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее — Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. МНН лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

k. Длительность лечения.

Нумерация КПГ представлена в формате четырехзначного кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки — это порядковый номер профиля. Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку. Например, КСГ «Сепсис, взрослые» в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 — код профиля «Инфекционные болезни» в круглосуточном стационаре, а 005 — номер КСГ внутри КПГ «Инфекционные болезни».

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также » , включающая, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (далее — Инструкция), представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ 10, являющийся основным поводом к госпитализации. Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в медицинскую организацию с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле «Основной диагноз» указывается легочная эмболия, в поле «Дополнительный диагноз» указывается сахарный диабет. Исключением являются случаи, осложненные сепсисом и фебрильной нейтропенией (подробности кодирования указанных состояний представлены в Инструкции).

Источник