ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ
До последних лет агрессивность медицины и её составной части — хирургии — возрастала без, казалось бы, видимых вредных последствий для больных. Успехи анестезиологии и реаниматологии — разделов медицины, которые призваны обеспечивать безопасность больных при стрессовых ситуациях, — нивелировали по крайней мере внешние непосредственные результаты агрессии против организма больного.
Однако шокогенные импульсы доходят до регулирующих систем организма при любой глубине анестезии. Это стало ясно в последние годы, в связи с чем родились проблемы воздействия на эксплицитную и имплицитную намять, упреждающая аналгезия и др. — см. [5].
В том, что касается проблем кровопотери и гемотрансфузии, то сегодня внимание врачей привлечено к существовавшим ранее и к созданию новых методов сбережения и естественного восстановления крови больного.
Если рассуждать о хирургии, то принципы сбережения крови можно сформулировать так:
• самая лучшая операция та, которая не потребовалась — этот принцип в проблеме сбережения крови больного является ведущим, даже если операция предназначалась для остановки кровотечения, но не понадобилась, т.к. его удалось остановить иными способами;
• стратегия и тактика операционного лечения больного должны быть спланированы так, чтобы операция сопровождалась минимальным повреждением сосудов;
• в пред- и послеоперационном периодах должно быть уделено особое внимание нормализации самосберегающей функции крови и стимуляции естественного гемопоэза.
Применяемые методы сбережения крови могут быть распределены по 3 периодам — предоперационному, операционному и послеоперационному.
Предоперационный период
1. Обсуждение стратегического плана лечения больного проводится хирургом, анестезиологом и другими заинтересованными специалистами. В плане учитывается возможность (или невозможность) отказа от операции и рассматривается хирургическая тактика, если операция неизбежна. С учётом прочих обстоятельств выбирается такой вариант операции, который даёт минимальную кровопотерю.
Следует продумать возможность увеличения бригады, чтобы ускорить выполнение операции или сделать одновременно несколько её этапов.
2. Проводится тщательныйконтроль и в необходимых случаяхкоррекция свёртывающих свойств крови.
Отменяются, если это возможно по характеру патологии, антикоагулянты любого механизма действия (прямого и непрямого, препараты ацетилсалициловой кислоты и сходные с ними, декстраны и др.) При этом необходимо учитывать два важных обстоятельства:
— после отмены различные антикоагулянты продолжают действовать в течение часов, дней и даже недель; поэтому требуется динамический контроль свёртывающих свойств крови и после отмены;
— отмена антикоагулянтов может привести к нежелательной склонности к тромбообразованию, и это следует учитывать, потому что осложнения тромбоэмболического характера могут оказаться опаснее повышенной кровоточивости; если анестезиолог, хирург и другие специалисты осознают эти противоречивые варианты течения событий, то они примут оптимальное решение, которое нельзя уложить в пункты инструкции (если не считать таковым принцип осмысленной работы с каждым больным).
Некоторые исследователи рекомендуют для предоперационной и операционной коррекции повышенной кровоточивости использовать апротинин (производное эпсилон-аминокапроной кислоты), транексамовую кислоту и другие антифибринолитики [11, 20], а также десмопрессин, способствующий высвобождению факторов VIII и Виллебранда [14]. Внутривенное введение препарата, воздействующего только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз — рекомендация представляется нам рискованной. Авторы, правда, сообщают о хороших результатах подобной практики, но, возможно, следует пока придерживаться принципа, что всегда нужны чемпионы любого метода, способствующие познанию его достоинств и недостатков, но их неумелые последователи крайне опасны. В любом случае полагаем, что чинить часовой механизм руками, одетыми в галоши, очень трудно.
Если в ходе предоперационного обследования и подготовки выявлен дефицит каких-либо факторов свёртывания крови, то он должен быть устранён, если для этого есть средства.
3. При плановой операции следуетустранить анемию, если она имеется, используя фармакологические средства стимуляции эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины В12, фолиевая кислота и т.п.), целенаправленную диету.
4. В предоперационном периоде перед главной операцией в некоторых случаях может выполняться предварительнаяэмболизация сосудов, снабжающих операционную зону. Для этой цели используются тромбопластические материалы, и подобные интраваскулярные операции чаще выполняются в онкохирургии перед паллиативными операциями, от которых нельзя отказаться [19].
5. Предварительная заготовка аутокрови. Эта методика должна стать рутинной в отделениях хирургического профиля, выполняющих операции, при которых неизбежна значительная кровопотеря.
Аутокровь заготавливается и консервируется по обычной методике за несколько дней до оперативного вмешательства. За 1 раз забирается около 0,5 л крови, которая немедленно замещается каким-то коллоидным раствором. Процедура может повторяться через несколько дней с соответствующим контролем уровней гемоглобина, гематокрита, свёртывающих свойств.
При возникновении значительного операционного кровотечения для гемотрансфузии используется аутокровь больного.
Этот метод не имеет видимых серьёзных недостатков, если не считать таковым необходимость дополнительной процедуры, которую выполняют сотрудники трансфузиологического отделения (группы) или анестезиологического, хирургического и т.п. Главное требование — работники, заготавливающие аутокровь, должны знать и уметь выполнить эту процедуру в соответствии с требованиями “Инструкции по заготовке и консервированию крови” (МЗ РФ, 29.05.1995). А что можно выполнять в медицине без соблюдения этого “несложного” требования!
Целесообразно сочетать заготовку аутокрови с введением эритропоэтина, особенно при нескольких взятиях крови. Различные исследования [1]показали, что при этом у больных гораздо быстрее нормализуется уровень гемоглобина.
Операционный период
В операционном периоде следует выделить две группы действий: относящиеся к работе хирургической бригады и анестезиологической.
Хирургические проблемы
Принципом минимальной травматизации сосудов определяется и выбор характера операции, и техника её выполнения.
Эндоскопические операции при прочих равных условиях сопровождаются значительно меньшей кровопотерей, чем те же операции, выполненные чрескожным доступом.
1. Следует рассмотреть возможность временной или постоянной механическойблокады магистрального сосуда, чтобы получить относительно бескровное операционное поле.
Что касается остановки кровотечения из пересекаемых по ходу операции сосудов, то, когда имеется возможность, надо сначала зажать сосуд с двух сторон, и потом пересечь, а не наоборот. Вообще заинтересованным лицам следует знать слова Н.И.Пирогова о тех хирургах, которые “режут, где мягко, долбят, где встречают кость, перевязывают сосуды, где брызжет”.
2. Рассечение тканей должно выполняться с использованиемсовременной коагулирующей техники: микроволнового коагулирующего скальпеля, лазерного скальпеля, аргонно-лучевого коагулятора, электрокоагулятора.
3. Следует своевременно применятьместные гемостатические средства — гемостатическую губку, гельфам, сургицель, спонгостан, авитен, фибринный клей, тампоны с ЭАКК и другими антифибринолитиками.
Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать;
анестезиолог — теми кровопотерями, при которых обошёлся без гемотрансфузии.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Источник
Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили четыре причины (Зильбер А.П., 1999).
1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфузии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.
2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за иммунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.
3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количества лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.
4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфицирования (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).
Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив переливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание донорской крови. Основными из них являются:
• методы сбережения собственной крови больного;
• метод реинфузии крови;
• аутодонорство и аутогемотрансфузия;
• инфузия модифицированных растворов гемоглобина;
• методы воздействия на метаболизм;
• методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.
8.1. Методы сбережения собственной крови больного
Применение методов сбережения собственной крови больного возможно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.
Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).
Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснабжающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать предоперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится переливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию.
В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия предпочтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с применением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искусственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.
Период выполнения операции. Во время операции можно применять различные способы сбережения крови больного:
• существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;
• рассечение тканей во время операции необходимо проводить с использованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагулирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);
• видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагулируют) а затем пересекают;
• необходимо своевременно использовать местные гемостатические средства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапроновой кислотой и другие препараты);
• можно осуществлять реинфузию излившейся крови.
Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выполняться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов:
• адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функции самосохранения крови;
• контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;
• сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчитано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.
Одним из перспективных путей решения этой проблемы является применение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь обратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну минуту, результат выводится на дисплей или принтер.
Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.
8.2. Метод реинфузии крови
Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, чаще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма ответственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается «своей» для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было раньше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвращают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет необходимости проводить пробы на совместимость.
Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.
8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия
Разновидностью обратного переливания крови является аутогемотрансфузия, при которой за четыре — шесть дней до операции производят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном периоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несовместимости по различным антигенным структурам и т. д.).
Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются:
• сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК;
• пациенты с редкой группой крови;
• пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного количества донорских компонентов крови;
• отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам.
Противопоказаниями к аутодонорству являются:
• наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;
• при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;
• при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.
В каждом конкретном случае вопрос о проведении забора крови и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представителей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а полтора литра — за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре — пять дней кровь возвращают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два — три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четырех — пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.
Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 — это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови добавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл раствора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 — это значительная гемодилюция.
В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердечного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех эксфузий. Поэтому эксфузию крови у аутодоноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная терапия и персонал должен быть готов к ней.
8.4. Инфузия плазмозаменителей
Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.
Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно сочетать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличивается до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло межклеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосудистом русле.
Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов — это более продолжительная циркуляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препараты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.
8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода
При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода — это модифицированные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный в России препарат гемоглобина, названный «Эригем», пока находится в экспериментальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его производство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и распространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90 объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказывает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией рекомендуется применять:
• при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);
• при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);
• при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и других полостей;
• для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).
Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее текучесть. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат можно применять только по жизненным показаниям.
Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпачками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от -18 до -4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией — согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препарат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.
Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосудистом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зарекомендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.
При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают переливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова прекращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение препарата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результаты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, предприятие — изготовитель, номер серии).
Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана.
При введении перфторана возможны аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирующие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и другие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.
8.6. Методы воздействия на метаболизм
Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качестве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (нейролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусственной гибернации («зимняя спячка») путем введения «литической смеси». Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (аминазин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетаются различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, замедляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на сердце, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотермию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физических и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает реактивность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных последствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородному голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26°С кровообращение можно приостановить на 12-15 минут.
Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыщения плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный гомеостаз при самых низких уровнях гемоглобина.
Источник
