Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала

Медицинские интернет-конференции

Языки

Новый способ герниопластики при паховых грыжах

Середин С.А., Баулин А.В., Ивачев А.С.

Резюме

В работе анализированы результаты лечения 92 больных с паховыми грыжами, оперированных по разработанному в анатомо-хирургическом эксперименте новому способу паховой герниопластики. В сроки наблюдения до 28 месяцев рецидивов грыжи не выявлено.

Ключевые слова

Статья

Введение. Герниология сегодня – это бесспорный приоритет протезирующих способов герниопластики. Аутопластические способы в большинстве крупных хирургических центров становятся казуистикой, а съезды и конференции герниологов посвящены обсуждению новых материалов для пластики и результатов протезирующих операций. Это привело к тому, что на некоторое время аутопластика была практически оставлена, как не обеспечивающая адекватное восстановление брюшной стенки. Работа индийского хирурга M. Desarda, предложившего так называемый «физиологический» способ герниопластики вызвала большое количество споров, поскольку автор впервые противопоставил аутопластический способ герниопластики протезирующим технологиям [1]. Восстанавливая историческую справедливость следует отметить, что описанный M. Desarda способ в чем то схож со способом Д.В. Усова, (1961), упоминание о котором мы нашли в книге И.Л. Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж», вышедшей в далеком 1968 году [2]. Познакомившись с работами профессора В.В. Власова и С.Р. Микитюка [3] мы заинтересовались данным способом герниопластики, что явилось побуждающим фактором выполнения настоящего исследования. Мы не одиноки в своем научном и практическом любопытстве, что подтверждают работы и других исследователей [4]. Итогом наших изысканий стала разработка способа паховой аутогерниопластики, объединившего в себе некоторые новые и уже забытые практикующими хирургами анатомические и хирургические особенности строения пахового канала.

Цельработы: определить эффективность транспозиции фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала у больных паховыми грыжами.

Для достижения поставленной цели нами было принято решение отработать в анатомо-хирургическом эксперименте технологию укрепления задней стенки пахового канала перемещенным фрагментом апоневроза наружной косой мышцы живота. На анатомическом препарате изучена возможность транспозиции фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала.

Экспериментальное исследование проведено билатерально на 10 нефиксированных трупах лиц мужского пола средней и старшей возрастной группы, спустя 10 – 14 часов с момента смерти. Было установлено, что при сохраненной структуре апоневроза наружной косой мышцы живота перемещение мобилизованного фрагмента до 1,5 – 2см шириной не вызывает каких-либо затруднений при высоте пахового промежутка до 3 см (n=12). При паховом промежутке более 3 см (n=8) в пяти случаях мы наблюдали разволокнение апоневротического лоскута, что в условиях клинического применения может привести к рецидиву грыжи и, по-нашему мнению, требует дополнительных приемов, способствующих уменьшению высоты пахового промежутка.

При лапароскопии, выполняя осмотр зоны пахового промежутка, мы неоднократно визуализировали структуры, определяющие своеобразный «замыкательный» механизм в данной зоне. Напряжение мышц брюшного пресса приводит к сближению апоневротической арки поперечной мышцы живота и подвздошно-лонного тракта, обуславливая физиологический механизм, укрепляющий заднюю стенку пахового канала и препятствующий образованию дефекта за счет частичного перекрытия слабого места брюшной стенки мышечно-апоневротическим массивом. Данное наблюдение убедило нас в патофизиологической обоснованности укрепления во время операции по поводу паховой грыжи именно задней стенки пахового канала.

Проведя анализ данных клинических наблюдений и анатомо-хирургического эксперимента нами был разработан новый способ паховой аутогерниопластики, в основе которого лежит транспозиция фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала, равно как и при способе В.Д. Усова и M. Desarda. На разработанный способ герниопластики мы получили патент РФ № 2445928. Особенности разработанного нами способа заключаются в следующем. После завершения манипуляций с грыжевым мешком верифицируем и выделяем две наиболее важные структуры задней стенки пахового канала – апоневротическую дугу поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт, и производим сшивание этих структур непрерывным швом начиная от их медиального края до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 1).

Данный прием обеспечивает низведение поперечной и внутренней косой мышцы живота ближе к паховой связке. Далее фиксируем верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота позади семенного канатика к паховой связке, формируя внутреннее отверстие пахового канала. После этого производим рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя около двух сантиметров вверх от линии предыдущего шва на всю длину пахового канала, формируя при этом апоневротический лоскут (фрагмент), который будет использован для укрепления задней стенки пахового канала. Указанный разрез проходит через дефект в апоневрозе, соответствующий месту выхода подвздошно-пахового нерва. В настоящее время мы считаем более выгодным вначале выполнять формирование апоневротического фрагмента, а затем производить его фиксацию к паховой связке, что уменьшает натяжение апоневроза и препятствует его разволокнению. В отличие от методики M. Desarda, после рассечения апоневроза обнажается не мышечная, а апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота, к которой производим фиксацию верхнего края образовавшегося апоневротического лоскута отдельными узловыми швами (рис. 2).

В завершении пластики над канатиком сшиваем оставшиеся свободными края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 3).

Таким образом, для укрепления задней стенки пахового канала используется фрагмент (лоскут, полоска) апоневроза наружной косой мышцы живота, сохранившая связь с основным апоневрозом по внутреннему и наружному краям.

Результаты. С декабря 2009 по июнь 2012 гг. отслежены результаты 92 пластик по разработанному способу у мужчин в возрасте от 18 до 75 лет. У 69 пластика произведена в плановом порядке, у 23 – при ущемленной паховой грыже. Срок наблюдения до 28 месяцев. Болевой синдром после операции не выражен и не требует назначения наркотических аналгетиков в абсолютном большинстве случаев. Активизация больных в течение 12 часов после операции. В двух случаях (2,2%) отмечено образование гематомы в подкожной клетчатке в первые сутки после операции. Осложнений инфекционно-воспалительного характера не отмечено. Все оперированные пациенты вернулись к привычной деятельности. Рецидивов на сегодняшний день не выявлено.

Мы продолжаем исследование и в настоящее время число выполненных пластик по описанному выше способу превысило 120. Всех оперированных осматриваем спустя 1, 3, 6, 12 и по возможности 24 месяцев на предмет выявления возможных осложнений и рецидивов, а так же с целью изучения качества жизни пациентов в сравнительном аспекте.

Заключение. Широкое внедрение в хирургический обиход протезирующих способов паховой герниопластики способствовало постепенному, практически повсеместному вытеснению способов герниопластики с использованием собственных тканей. В этой связи наша работа определенно отличается от современных исследований, выставляющих аутопластику как фактически порочный метод. Однако нельзя не отметить, что накапливая определенный как позитивный, так и негативный опыт протезирующих операций хирурги стали более осмысленно подходить определению показаний к тому или иному способу пластики. Мы являемся сторонниками индивидуализированного подхода, при котором протезирующие и аутопластические способы герниопластики имеют равные права на существование, а выбор той или иной технологии должен быть обоснован с позиции здравого смысла.

Разработанный нами способ, опирающийся на уже известные технологии, в том числе способ Desarda, по нашим данным, позволяет произвести укрепление задней стенки пахового канала у больных с сохраненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и высотой пахового промежутка до 3 см. При высоте пахового промежутка более 3 см считаем возможным применение приемов опосредованной пластики в сочетании с транспозицией апоневроза наружной косой мышцы живота, которая позволяет расширить показания к аутогерниопластике у больных большими и рецидивными паховыми грыжами. Анализ результатов пластики по разработанному нами способу позволяет рекомендовать его как альтернативу ненатяжным методикам паховой герниопластики, особенно в ситуациях, когда эндопротезирование не показано или невозможно по тем или иным причинам.

Литература

1. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia.– 2006.– Vol. 10.– Pp. 143-146.

2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж.– М.: Медицина, 1968.– 180 с.

3. Власов В.В., Суходоля А.И., Грешило А.А., Микитюк С.Р. Герниопластика паховых грыж методом М.Р. Desarda // Герниология.– 2007.– № 1.– С. 44-47.

4. Калантаров Т.К., Еряшев Ф.А., Вакулин Г.В., Бегун М.С. Результаты свободной пластики пахового канала способом Десарда // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: Тез. Докладов научн.-практ.конф. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010.– С. 29.

Источник

80 Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала

*. Мартынову — верхний лоскут подшить к паховой связке,. нижний лоскут пришить к верхнему с формированием наружного отверстия пахового канала –дубликатура..

*. Жирару — 3 ряда швов:. 1-й прошить края мышц и подшить их к паховой связке,. дальше по Мартынову.

*. Спасо-Кукоцкому — прошить верхний лоскут апоневроза,. затем мышцы и все это к паховой связке,. подшивание нижнего лоскута..

*. Кимбаровскому — вкол выше прошивание апоневроза мышц,. затем обойти иглой мышцы и вколоть в апоневроз у края и затем подшивать к паховой связке..

* Лихтенштейну- укрепл задней стенкипахового канала полипропиленовой сеткой размером6×8 см, котор фиксируют позади семенного канатика, закрывая целиком весь паховый промежуток.

81 Аутопластические способы укрепления задней стенки пахового канала

*. Бассини — мышцы вместе поперечной фасцией подшить к паховой связке,. затем к паховой связке подшить край влагалища прямой мышцы живота,. семенной канатик уложить на мышечную стенку и верхний лоскут сшить с нижним лоскутом..

*. Кукуджанову — укрепляются и передняя и задняя стенки:. формирование медиальной части — шов через влагалище прямой мышцы живота,. гребенчатую связку,. задневерхний край паховой связки,. формирование средней части .-шов через нижний край поперечной мышцы живота,. верхний край рассеченной поперечной фасции,. нижний край рассеченной поперечной фасции и задневерхний край паховой связки,. формирование латеральной части — у глубокого пахового кольца накладывают кисетный шов причем вверху сначала захватывают нижний край поперечной мышцы . а затем верхний край рассеченной поперечной фасции,. нижний край рассеченной поперечной фасции л задневерхний край паховой связки,. а снаружи в шов захватывают наружную семенную фасцию,. после укладывания семенного канатика пластика передней стенки производится по Мартынову ( создание дубликатуры).

* Шолдис (золот стандарт)- после завершениягрыжесечения и удал грыжев мешка с помпоперечногошва формир дупликатуру поперечной фасции и этойже нитью подшивают к паховой связке внутр косую и поперечнм-цы. Впереди мышц положили семенной канатик и послойно ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота.

82 Особенности грыжесечения при ущемленных грыжах

После рассечения грыжевого мешка осматривают его содержимое. В случае его угрожаемого состояния .( кишка синюшно-багрового цвета. отсутствует блеск брюшины. отсутствует перистальтика и пульсация брыжеечных сосудов ).вводят новокаин в брыжейку. кишку обкладывают горячим физраствором и ждут 10-15мин. если признаки ущемления исчезают — кишку погружают в брюшную полость. если нет.-резекция 30-40см в сторону приводящего отдела и 15-ЗО см в сторону отводящего отдела. по состоянию слизистой ( отсутствие синюшности, кровоизлияний ) проверяют проведена ли резекция в пределах здоровых тканей,.если нет. — резецируют еще по 5см и т.д.

*. эластическое .( сокращаются грыжевые ворота ).

*. каловое ( в мешке скапливается содержимое ).

*. скользящая грыжа . (когда одна из стенок — грыжевое содержимое ).

*. Особенности разрушительного этапа.

*. после выделения грыжевого мешка перед рассечением нужно обложить его салфетками ( для впитывания инфицированной грыжевой воды).

*. перед рассечением ущемляющего кольца захватить ущемленную кишку салфеткой. чтобы она инфицированная не ускользнула в брюшную полость.

*. только после этого рассечь ущемляющее кольцо .( грыжевые ворота ).

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Источник

Методы лечения

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

1. разрез кожи 10 см
2. укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
3. сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

1. низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
2. невыраженный болевой синдром
3. возможность выполнения в амбулаторных условиях
4. возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

рис. 1

Источник