Аутопластические способы пластики грыж

Медицинские интернет-конференции

Языки

Новый способ герниопластики при паховых грыжах

Середин С.А., Баулин А.В., Ивачев А.С.

Резюме

В работе анализированы результаты лечения 92 больных с паховыми грыжами, оперированных по разработанному в анатомо-хирургическом эксперименте новому способу паховой герниопластики. В сроки наблюдения до 28 месяцев рецидивов грыжи не выявлено.

Ключевые слова

Статья

Введение. Герниология сегодня – это бесспорный приоритет протезирующих способов герниопластики. Аутопластические способы в большинстве крупных хирургических центров становятся казуистикой, а съезды и конференции герниологов посвящены обсуждению новых материалов для пластики и результатов протезирующих операций. Это привело к тому, что на некоторое время аутопластика была практически оставлена, как не обеспечивающая адекватное восстановление брюшной стенки. Работа индийского хирурга M. Desarda, предложившего так называемый «физиологический» способ герниопластики вызвала большое количество споров, поскольку автор впервые противопоставил аутопластический способ герниопластики протезирующим технологиям [1]. Восстанавливая историческую справедливость следует отметить, что описанный M. Desarda способ в чем то схож со способом Д.В. Усова, (1961), упоминание о котором мы нашли в книге И.Л. Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж», вышедшей в далеком 1968 году [2]. Познакомившись с работами профессора В.В. Власова и С.Р. Микитюка [3] мы заинтересовались данным способом герниопластики, что явилось побуждающим фактором выполнения настоящего исследования. Мы не одиноки в своем научном и практическом любопытстве, что подтверждают работы и других исследователей [4]. Итогом наших изысканий стала разработка способа паховой аутогерниопластики, объединившего в себе некоторые новые и уже забытые практикующими хирургами анатомические и хирургические особенности строения пахового канала.

Цельработы: определить эффективность транспозиции фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала у больных паховыми грыжами.

Для достижения поставленной цели нами было принято решение отработать в анатомо-хирургическом эксперименте технологию укрепления задней стенки пахового канала перемещенным фрагментом апоневроза наружной косой мышцы живота. На анатомическом препарате изучена возможность транспозиции фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала.

Экспериментальное исследование проведено билатерально на 10 нефиксированных трупах лиц мужского пола средней и старшей возрастной группы, спустя 10 – 14 часов с момента смерти. Было установлено, что при сохраненной структуре апоневроза наружной косой мышцы живота перемещение мобилизованного фрагмента до 1,5 – 2см шириной не вызывает каких-либо затруднений при высоте пахового промежутка до 3 см (n=12). При паховом промежутке более 3 см (n=8) в пяти случаях мы наблюдали разволокнение апоневротического лоскута, что в условиях клинического применения может привести к рецидиву грыжи и, по-нашему мнению, требует дополнительных приемов, способствующих уменьшению высоты пахового промежутка.

При лапароскопии, выполняя осмотр зоны пахового промежутка, мы неоднократно визуализировали структуры, определяющие своеобразный «замыкательный» механизм в данной зоне. Напряжение мышц брюшного пресса приводит к сближению апоневротической арки поперечной мышцы живота и подвздошно-лонного тракта, обуславливая физиологический механизм, укрепляющий заднюю стенку пахового канала и препятствующий образованию дефекта за счет частичного перекрытия слабого места брюшной стенки мышечно-апоневротическим массивом. Данное наблюдение убедило нас в патофизиологической обоснованности укрепления во время операции по поводу паховой грыжи именно задней стенки пахового канала.

Проведя анализ данных клинических наблюдений и анатомо-хирургического эксперимента нами был разработан новый способ паховой аутогерниопластики, в основе которого лежит транспозиция фрагмента апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала, равно как и при способе В.Д. Усова и M. Desarda. На разработанный способ герниопластики мы получили патент РФ № 2445928. Особенности разработанного нами способа заключаются в следующем. После завершения манипуляций с грыжевым мешком верифицируем и выделяем две наиболее важные структуры задней стенки пахового канала – апоневротическую дугу поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт, и производим сшивание этих структур непрерывным швом начиная от их медиального края до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 1).

Данный прием обеспечивает низведение поперечной и внутренней косой мышцы живота ближе к паховой связке. Далее фиксируем верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота позади семенного канатика к паховой связке, формируя внутреннее отверстие пахового канала. После этого производим рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя около двух сантиметров вверх от линии предыдущего шва на всю длину пахового канала, формируя при этом апоневротический лоскут (фрагмент), который будет использован для укрепления задней стенки пахового канала. Указанный разрез проходит через дефект в апоневрозе, соответствующий месту выхода подвздошно-пахового нерва. В настоящее время мы считаем более выгодным вначале выполнять формирование апоневротического фрагмента, а затем производить его фиксацию к паховой связке, что уменьшает натяжение апоневроза и препятствует его разволокнению. В отличие от методики M. Desarda, после рассечения апоневроза обнажается не мышечная, а апоневротическая часть внутренней косой мышцы живота, к которой производим фиксацию верхнего края образовавшегося апоневротического лоскута отдельными узловыми швами (рис. 2).

В завершении пластики над канатиком сшиваем оставшиеся свободными края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 3).

Таким образом, для укрепления задней стенки пахового канала используется фрагмент (лоскут, полоска) апоневроза наружной косой мышцы живота, сохранившая связь с основным апоневрозом по внутреннему и наружному краям.

Результаты. С декабря 2009 по июнь 2012 гг. отслежены результаты 92 пластик по разработанному способу у мужчин в возрасте от 18 до 75 лет. У 69 пластика произведена в плановом порядке, у 23 – при ущемленной паховой грыже. Срок наблюдения до 28 месяцев. Болевой синдром после операции не выражен и не требует назначения наркотических аналгетиков в абсолютном большинстве случаев. Активизация больных в течение 12 часов после операции. В двух случаях (2,2%) отмечено образование гематомы в подкожной клетчатке в первые сутки после операции. Осложнений инфекционно-воспалительного характера не отмечено. Все оперированные пациенты вернулись к привычной деятельности. Рецидивов на сегодняшний день не выявлено.

Мы продолжаем исследование и в настоящее время число выполненных пластик по описанному выше способу превысило 120. Всех оперированных осматриваем спустя 1, 3, 6, 12 и по возможности 24 месяцев на предмет выявления возможных осложнений и рецидивов, а так же с целью изучения качества жизни пациентов в сравнительном аспекте.

Заключение. Широкое внедрение в хирургический обиход протезирующих способов паховой герниопластики способствовало постепенному, практически повсеместному вытеснению способов герниопластики с использованием собственных тканей. В этой связи наша работа определенно отличается от современных исследований, выставляющих аутопластику как фактически порочный метод. Однако нельзя не отметить, что накапливая определенный как позитивный, так и негативный опыт протезирующих операций хирурги стали более осмысленно подходить определению показаний к тому или иному способу пластики. Мы являемся сторонниками индивидуализированного подхода, при котором протезирующие и аутопластические способы герниопластики имеют равные права на существование, а выбор той или иной технологии должен быть обоснован с позиции здравого смысла.

Разработанный нами способ, опирающийся на уже известные технологии, в том числе способ Desarda, по нашим данным, позволяет произвести укрепление задней стенки пахового канала у больных с сохраненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и высотой пахового промежутка до 3 см. При высоте пахового промежутка более 3 см считаем возможным применение приемов опосредованной пластики в сочетании с транспозицией апоневроза наружной косой мышцы живота, которая позволяет расширить показания к аутогерниопластике у больных большими и рецидивными паховыми грыжами. Анализ результатов пластики по разработанному нами способу позволяет рекомендовать его как альтернативу ненатяжным методикам паховой герниопластики, особенно в ситуациях, когда эндопротезирование не показано или невозможно по тем или иным причинам.

Литература

1. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia.– 2006.– Vol. 10.– Pp. 143-146.

2. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж.– М.: Медицина, 1968.– 180 с.

3. Власов В.В., Суходоля А.И., Грешило А.А., Микитюк С.Р. Герниопластика паховых грыж методом М.Р. Desarda // Герниология.– 2007.– № 1.– С. 44-47.

4. Калантаров Т.К., Еряшев Ф.А., Вакулин Г.В., Бегун М.С. Результаты свободной пластики пахового канала способом Десарда // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: Тез. Докладов научн.-практ.конф. М: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010.– С. 29.

Источник

Современные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки

Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего
требует творчества и менее всего мирится с шаблоном.

Викентий Викентьевич Вересаев, врач и писатель

Современные подходы к хирургическому лечению грыж передней брюшной стенки должны максимально реализовывать следующие принципы:

Надежность операции – прооперировать так, чтобы больше грыжа не возникала. В основе лежит принцип – сшивание тканей без натяжения и использование протезирующих методик.

Малотравматичность – чем меньше травматизация тканей во время операции, тем меньше операционная травма – меньше болезненность, меньше нужно находиться в стационаре, меньше нужно тратить время на восстановление, быстрее можно приступить к работе и обычному ритму жизни.Всё это достигается использованием современных малоинвазивных, эндоскопических методик с применением современных малотравматичных методов фиксации тканей, сокращающих время самой операции.

Безопасность операции — напрямую связана с использованием современных подходов и методик в лечении грыж, применением биосовместимых материалов — современных композитных имплантатов, а также с подготовленностью хирургов и анестезиологов проводящих данную операцию.

Функциональность – достижение оперативным способом восстановления физиологической функции передней брюшной стенки, позволяющей значительно улучшить качество жизни пациента.

Эстетичность – восстановление и улучшение контуров передней брюшной стенки, используя современные подходы и принципы пластической и малоинвазивной хирургии.

Всем этим требованиям отвечают хирургические методики и современные материалы используемые мной в лечении грыж различной локализации и степени сложности.

Методика предбрюшинной пластики паховой и бедренной грыжи ONSTEP.

Данный метод представляет собой минимально инвазивный и безнатяжной вариант операционного вмешательства, которое выполняется через небольшой разрез (3-4 см), удалённый от основных нервов, снижающий риск появления длительных послеоперационных болей. Используются специальные «саморасправляющиеся» имплантаты Onflex или PolySoft, устанавливаемые предбрюшинно и частично интрамускулярно, что позволяет надёжно закрыть все потенциально «слабые» места паховой области и предупредить в дальнейшем развитие других грыж в этой зоне. Кроме того не требуется фиксация имплантата швами, что снижает повреждение тканей пациента и сокращает время самой операции. Данная методика — является альтернативой лапароскопической герниопластики.

Методика хорошо зарекомендовала себя при оперативном лечении рецидивов паховых грыж, в том числе возникших после пластики сетчатыми имплантатами.

Фото этапов операции пахового грыжесечения способом ONSTEP.

Преимущества методики:

1. Минимальный, малозаметный разрез. (косметический эффект).
2. Возможность быстрого восстановления, менее продолжительный и менее болезненный послеоперационный период.
3. Возможность применения для выполнения оперативных вмешательств при рецидивах паховых и бедренных грыж.

Фото пациентов после грыжесечения способом ONSTEP.

Использование самофиксирующихся имплантатов ADHESIX(Адгезикс) в лечении паховых грыж.

Особенностью применения данного вида имплантатов является способность его самофиксации (приклеивания) к тканям. В данных имплантатах на макропористый облегченный полипропилен нанесён биосовместимый «самоклеющийся» гель, обеспечивающий быструю, лёгкую и надёжную фиксацию импланта без применения дополнительных фиксирующих швов. Это значительно снижает объём «хирургической травмы» во время операции, что очень важно для некоторых групп пациентов (например, принимающих препараты антикоагулянтной терапии при патологии сердечно сосудистой системы, пациентов перенёсших инфаркт и тромбофлебит). Уменьшение повреждения тканей значительно снижает послеоперационный болевой синдром.

Вид имплантата Адгезикс перед установкой

Вид задней стенки пахового канала с установленным имплантатом Адгезикс)

Паховое грыжесечение способом Лихтенштейна с использованием самофиксирующего имплантата Адгезикс (Adhesix) компании Bard.

Порядка 25% всех операций при грыжах передней брюшной стенки занимают операции по поводу послеоперационных вентральных грыж и первичных вентральных грыж с большими размерами грыжевых ворот. Во всех этих случаях края грыжевого дефекта невозможно сопоставить без натяжения.

Решения данной проблемы существующие на сегодняшний день.

1. Бриджинг
2. Сепарация компонентов передней брюшной стенки
3. Временная химическая денервация

Бриджинг (англ. Bridge — мост) устройство, предназначенное для объединения сегментов.

Таким устройством, как правило, выступает имплантант, закрывающий дефект и создающий в области его установки дополнительный опорный «каркас». При этом понимается пластика дефекта без его закрытия тканью апоневроза. Эти методики применяются в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объёма брюшной полости. Расположение имплантата может быть различно по отношению к слоям передней брюшной стенки и зависит от его качественных характеристик, способа и сложности его установки.

«inlay-bridging» — предусматривает расположение имплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза.

«sublay-bridging» — имплантант расположен под апоневрозом или под мышцами.

«intrapreritoneal (IPOM) — bridging» — имплантант расположен предбрюшинно.

Интраперитонеальная пластика вентральных грыж с использованием композитных имплантов Ventralex, VentralexST, Ventrio, VentrioST.

В настоящее время, с учётом понимания механизмов интеграции современных имплантационных систем в тканях человека, особое внимание уделяется пространственному расположению имплантата и оптимально простому, безопасному способу его установки.

Методика пластики грыж IPOM (intraperitoneal onlay mesh) – это внутрибрюшинное положение имплантата в области грыжевых ворот непосредственно на брюшине, то есть «внутри живота».

Имплантант при этом способе установки, как бы прижимается к передней брюшной стенке за счёт внутрибрюшного давления. При этом можно обойтись его редкой фиксацией в зоне не измененных тканей или даже её не использовать.Отсутствует контакт имплантата с подкожно-жировой клетчаткой, что исключает отрицательное влияние на течение раневого процесса и позволяет избежать осложнений связанных с развитием воспалительных реакций.

Установка имплантата может выполняться через разрез (как правило минимальный) – открытая IPOM техника, так и через отдельные проколы на брюшной стенке с использованием лапароскопических технологий – закрытая IPOM техника. Одним из вариантов закрытой IPOM техники – является методика IPOM плюс, при которой специальными трансфасциальными швами устраняется дефект, а затем устанавливается имплантат.

Хорошо зарекомендовал в практическом применении имплант «Вентралекс» (Ventralex) компании Bard (США), представляющий собой саморасправляющийся, нерассасывающийся стерильный протез, состоящий из верхнего слоя полипропиленовой сетки и слоя из ePTFE (растянутого политетрафлюоэтилена) имеющего микроскопические поры, что способствует минимизации адгезии тканей. Имплантанты VentralexST — имеют нанесённый на внутреннюю поверхность рассасывающийся противоспаечный барьер на основе гидрогеля Sepra® Technology.

Расправление и фиксация эндопротеза осуществляется при помощи интегрированного в имплантат упругого кольца имеющего память формы, благодаря которому во время операции нет необходимости расправлять устройство после введения, а также фиксировать (нитью либо герниостеплером), что значительно сокращает длительность операции. Это влияет и на ощущения пациента после операции — дискомфорт и боль незначительны и проходят сравнительно быстро.

«Кольцо памяти» сохраняет имплантат в натянутом положении, что не дает ему сморщиваться со временем, тем самым исключая возможность рецидива. Имплантат не мигрирует, находясь в организме.

Фото этапов операции грыжесечения с использованием имплантата «Вентралекс» (Ventralex)

Использование композитных имплантов «Вентралекс» является эффективным, безопасным и технически несложным. Позволяет гарантированно надёжно выполнять герниопластику при пупочных, небольших вентральных грыжах и закрывать послеоперационные дефекты диаметром до 8 см. При этом имеется возможность их установки «через прокол» с использованием эндоскопической или малоинвазивной технологии.

Грыжесечение способом открытой интраперитонеальной (IPOM intraperitoneal onlay mesh) техники по поводу пупочной грыжи с использованием композитного имплантата Вентралекс (Ventralex).

Для закрытия дефектов больших размеров (более 8 см), возникающих обычно после выполнения полостных операций или после рецидива уже оперированных ранее грыж используются импланты Ventrio (Вентрио) и Ventrio ST. Они также снабжены кольцами с памятью формы и специальными позиционными «карманами», облегчающими их установку. Все они созданы с использованием современных композитных биосовместимых материалов, позволяющих решать серьезные реконструктивные проблемы анатомической целостности передней брюшной стенки с восстановлением её функции без применения сложных комбинированных травматичных вмешательств, дающих большое количество рецидивов.

Грыжесечение способом открытой интраперитонеальной (IPOM intraperitoneal onlay mesh) техники по поводу вентральной грыжи с использованием композитного имплантата Вентрио (Ventrio).

Мною накоплен большой опыт использования данных операций и современных имплантатов при лечении пациентов имеющих избыточную массу тела, с заболеваниями снижающими репаративную способность тканей (сахарный диабет, аутоиммунными заболеваниями, онкопатологией), возможность закрытия «сложных» дефектов при боковых грыжах, в том числе грыжах возникающих после наложения кишечных стом.

Практическое применение малотравматичных технологий установки данных имплантов доказанно обеспечивает надежную фиксацию эндопротеза к тканям передней брюшной стенки, позволяет избежать послеоперационных осложнений и рецидивов, быстро восстанавливать повседневную активность и качество жизни пациентов.

Закрытая интраперитонеальная пластика (IPOM) послеоперационных вентральных грыж с использованием имплантатов с системой позиционирования ECHO PS.

Суть этой операции в том, что вмешательство проходит без использования традиционных разрезов. Всё выполняется через небольшие проколы на передней брюшной стенке, при этом разделяются все сращения вызванные предыдущими вмешательствами с минимальным повреждением тканей. И главное: грыжевой дефект закрывается изнутри имплантатом Ventralight ST ECHO PS (Вентралайт СТ) американской компании Bard, покрытым специальным слоем гидрогеля, который минимизирует образование спаек и сращений. Имплантант снабжён специальной системой позиционирования ECHO PS. Это система микротрубочек, которая при заполнении воздухом разворачивает имплантант в животе и позволяет плотно сопоставить его с тканями изнутри. Имплантант фиксируется при помощи герниостеплера SorbaFix,специальными клипсами, которые затем полностью рассасываются. По окончании действий по установки и крепления имплантата, «трубочки» сдуваются, затем быстро и полностью удаляются из живота.

Данная технология способствует поддержанию оптимального развертывания имплантата, устранив некоторые проблемы по его размещению и позиционированию внутри брюшной полости, особенно при больших дефектах. Упрощает процесс применения эффективного и высокотехнологичного метода лечения грыж.

Впервые такая операция в Самарской области была выполнена автором данной статьи 20 февраля 2018 года.

Эндоскопическая операция способом IPOM плюс (АЙПОМ плюс) c использованием имплантата Ventralight ST ECHO PS (Вентралайт Сепра Технолоджи ЭХО Пи Эс) с системой самопозиционирования в лечении послеоперационной рецидивирующей вентральной грыжи.

Сепарационная пластика передней брюшной стенки.

Основана на технике разделения мышечно-фасциальных компонентов брюшной стенки для увеличения объёма брюшной полости. Это позволяет провести ушивание даже больших дефектов брюшной стенки без натяжения, не провоцируя внутрибрюшного повышения давления и возникновению абдоминального компартмент синдрома (синдрома малого объёма живота).

При этом разделение компонентов брюшной стенки на слои и смещении этих слоёв относительно друг друга, производится большей частью в так называемом «священном» слое (holyplane), расположенном между поперечной и преперитонеальной фасциями. Он является стыком двух эмбриональных листков и сосудов не содержит. В пространство между слоями устанавливается современный имплант (Ventralight, BardSoftMesh…)

Существует несколько вариантов сепарационной пластики:

Передний вариант – пластика по методике О.М.Ramirez.

Задние варианты: — пластика по методике A.M.Carbonell;

— пластика по методике N.W.Novitsky (TAR- пластика).

Показаниями к такой операции являются: грыжи больших размеров при которых более 20% внутренних органов находятся за пределами брюшной полости, так называемая ситуация «потери домена», а также грыжевые дефекты более 10 см, при невозможности ушивания задних листков влагалищ прямых мышц живота без натяжения.

Метод позволяет за одну операцию из одного доступа ликвидировать грыжи сразу нескольких локализаций без взаимодействия с органами брюшной полости.

Сепарационная пластика брюшной стенки – это современная и эффективная технология в лечении пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами.

Недостатком данной методики является в той или иной степени нарушение биомеханики передней брюшной стенки.

Фото пациента до и после выполнения реконструктивно-пластического вмешательства по поводу рецидивирующей послеоперационной боковой вентральной грыжи с использованием сепарационной техники и применением имплантата VentraLight ST.

Временная химическая денервация

В англоязычной литературе мы можем встретить это понятие под термином «химическое разделение компонентов передней брюшной стенки».

Методика основана на использовании в предоперационной подготовке ботулинического токсина типа А.

Ботулотоксин вводится в мышцы передней брюшной стенки под контролем УЗС перед операцией за 1,5 месяца. Под его действием происходит расслабление мышц передней брюшной стенки, вследствие чего увеличивается длина мышц. Это позволяет применить имплантационную технику без бриджинга и не прибегать к сепарационным пластикам, снизить размеры интегрируемого имплантата и предотвратить развитие абдоминальной гипертензии (синдрома малого живота). Снятие спазма и мышечной контрактуры способствует уменьшению нагрузки на этот имплантат и даёт время для формирования надёжного апоневротического рубца из-за продолжительного действия ботулотоксина (4-6 месяцев).

Накопленный значительный опыт оперативных вмешательств по поводу грыж передней брюшной стенки с использованием современных протезирующих материалов и хирургических технологий позволяет максимально эффективно решать вопросы по хирургическому лечению данной патологии с возможностью выполнения других сочетанных и корригирующих операций.

Источник