6 способы лучевого исследования пародонта их характеристика

6 способы лучевого исследования пародонта их характеристика

К функциональным методам исследования состояния тканей пародонта относятся:
• Реопародонтография.
• Лазерная допплеровская флоуметрия.
• Ультразвуковая высокочастотная допплерография.
• Эхоостеометрия.

Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта являются одним из факторов патогенеза ВЗП. Многочисленные исследования, проведенные за последнее время, показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите носят весьма разнообразный характер. При этом важно отметить, что в сосудах могут происходить как структурные, так и функциональные изменения: нарушается их проницаемость, уменьшается число функционирующих капилляров, изменяются агрегационные свойства крови, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью.

По данным А. И. Варшавского (1977), изменения всех компонентов микроциркуляторного русла десны происходят одновременно. Степень же этих изменений зависит от длительности хронического воспалительного процесса. На структуру и функцию микроциркуляторного русла десны и тканей пародонта могут оказывать влияние различные факторы: функциональная нагрузка, вазоактивные вещества, температурные раздражители и др. Также в работе ряда авторов были показаны некоторые закономерные изменения в сосудах при пародонтите в динамике.

При заболеваниях пародонта в процесс вовлекаются все сосуды. Наблюдаются явления пролиферации и набухания эндотелия, расслоение эластических волокон, в результате эндотелий сосудов становится проницаемым, возникает отек десны. Так, при пародонтите легкой степени тяжести просвет артериол и прекапилляров сужается. Отмечаются некоторые склеротические изменения, выражающиеся в утолщении и гиалинизации средней оболочки сосудов, умеренном склерозе интимы. Также происходит запустевание отдельных капилляров, явления стаза, венозного застоя. Наряду с малоизмененными сосудами обнаруживаются капилляры с необратимыми изменениями в их структуре.

При средней и тяжелой степени пародонтита просвет сосудов значительно уменьшается, наружный слой увеличивается за счет разрастания субстрата сосудистой стенки, некоторые артериолы облитерируются. Кроме того, нарастает гиалиноз, фиброз прекапилляров и артериол, что приводит к нарушению окислительно-восстановительного баланса, в дальнейшем — к гипоксии, нарушению метаболизма сосудистой стенки за счет преобладания склеротических процессов. Наблюдаются изменения в базальной мембране: она реплицируется, нарушается ее плотность на отдельных участках, происходит лизис волокон в околососудистой зоне.
Состояние гемодинамических процессов в пародонте объективно отражают данные функциональных методов исследования.

Реопародонтография — это метод оценки функционального состояния сосудов тканей пародонта путем регистрации пульсирующего в них потока крови. Пульсовый объем крови зависит от функционального состояния регионарных сосудов, а тонус сосудов — от артериального давления и местных факторов, например от медиаторов воспаления и жевательной нагрузки. Реопародонтография позволяет давать качественную и количественную характеристику кровенаполнения тканей и состояния тонуса регионарных сосудов, исходя из оценки конфигурации пульсовой кривой и ее амплитудно-временных показателей.

Для выявления функциональных изменений в системе кровоснабжения пародонта проводят визуальный анализ реограмм. Из числовых параметров используют реографический индекс (РИ), который линейно связан с амплитудой пульсовых кривых и характеризует интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемых тканей. Для оценки тонуса сосудов данного региона используют индекс периферического сопротивления — ИПС и индекс эластичности стенок — ИЭ. В расчетные показатели входит также ПТС — показатель тонуса сосудов, который основан на измерении временных отрезков пульсовой кривой, зависящих от частоты пульса.

Для проведения реографии используют многофункциональный программно-аппаратный комплекс «ДИАСТОМ», который предназначен для регистрации и автоматической обработки реографических кривых.

Данный комплекс работает в среде Windows 95 и имеет системное и прикладное программное обеспечение, позволяющее считывать с электродов реосигналы; осуществлять их вывод на экран монитора компьютера, запоминание и хранение в памяти; рассчитывать информативные показатели пульсовых кривых и распечатывать результаты на принтере.

Электродную систему располагают в полости рта таким образом, чтобы исследуемая зона находилась между внутренними электродными площадками при нейтраполярной методике реографии.
Метод позволяет оценить такие характеристики сосудов, как эластичность их стенок, тонус, определить степень их повреждения.

Индекс периферического сопротивления (ИПС): ИПС в норме составляет 80—90 %.
Индекс эластичности (ИЭ): ИЭ в норме составляет 70—80 %.
Реографический индекс (РИ) — показатель кровенаполнения тканей пародонта. РИ в норме составляет 0,36 Ом.

Источник

Возможности проведения денситотомометрии на конусно-лучевом компьютерном томографе у пациентов с заболеваниями пародонта

Г. И. Ронь

академик АЕН, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

Т. М. Еловикова

профессор кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА» Минздрава России

Л. В. Уварова

к. м. н., стоматолог-терапевт МСП УГМА

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования

Распространенным методом исследования и контроля тканей пародонта является рентгенография челюстей. Ортопантомография, прицельные снимки до и после лечения позволяют регистрировать «на глаз» изменение плотности костной ткани.

Визуальное изучение рентгенограмм не всегда отражает объективную реальность, так как человек с нормальным зрением невооруженным глазом может различать структуры около 0,1 мм [3]. Изменение плотности поддерживающего аппарата зубов имеет большое диагностическое и прогностическое значение в поддерживающем, динамическом наблюдении больных пародонтитом. Многие исследователи на протяжении длительного промежутка времени предлагали свои методы измерения плотности тканей пародонта. Однако они не нашли практического применения [1, 5, 6]. Во многом это связано с тем, что кость — биологическая ткань, имеющая пористую структуру, состоящая из трабекул — минерального вещества — и межтрабекулярного пространства, заполненного экстравазальной (интерстициальной) жидкостью. Учеными доказан факт снижения плотности межзубной перегородки в зависимости от степени тяжести пародонтита.

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) являются важной и сложной проблемой стоматологии [2, 4, 8]. Тяжелый пародонтит приводит к потере зубов в возрастной группе старше 40 лет, обнаруживается в 5—15 % случаев. Неповрежденный пародонт встречается только у 12 % обследованных людей. Возникновение и развитие заболеваний пародонта происходят под влиянием местных причин, а также сочетанного действия местных и общих факторов на фоне изменения реактивности организма. Реактивность и резистентность тканей пародонта организма человека на протяжении жизни меняются. При определенном стечении факторов риска происходит направленный апоптоз поддерживающего аппарата зубов или микробный лизис тканей пародонта [2, 6].

Количественные методы объективизации диагностики состояния тканей пародонта и контроля эффективности консервативного и хирургического методов лечения хронического генерализованного пародонтита также возможны благодаря внедрению в практику конусно-лучевого компьютерного томографа (КЛКТ) Planmeca. Помимо визуализации объекта стоматологи-пародонтологи в свое распоряжение получили инструменты определения плотности тканей пародонта в условных единицах, или единицах Хаунсфилда. Денситотомометрия (измерение плотности в части томографического среза) позволяет не только оценить среднюю плотность в обозначенной области, но и найти в выделенном объеме ткань с максимальной и минимальной плотностью. В небольшом, ограниченном объеме возможности визуализации дополняются и углубляются за счет измерения плотности мелких составляющих комплекса тканей пародонта, таких как периодонтальная связка, трабекула губчатого вещества, кортикальная пластинка стенки альвеолы, межтрабекулярное пространство.

Благодаря этому инструменту можно производить измерение плотности в диагностически значимой области, или области наибольшей деструкции костной ткани. Наиболее вариабельна в плане изменения минеральной плотности кости при пародонтитах межзубная перегородка или межальвеолярная кость. Динамическое обследование таких пациентов с анализом минеральной плотности челюстей представляет огромный интерес. На сегодняшний день определены показатели средней минеральной плотности верхней и нижней челюстей в боковых отделах в условных единицах при гингивите и пародонтите различной степени тяжести: хронический генерализованный катаральный гингивит — 1550—1650 у. е.; хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести — 1108—1300 у. е.; пародонтит тяжелой степени — 1065—1200 у. е. [8—13]. Эти показатели имеют большое значение в плане сопоставления полученных данных денситотомометрии пациента до и после лечения с числовыми критериями различных форм хронического генерализованного пародонтита.

До настоящего времени пародонтологи недостаточно широко применяли денситотомометрию как инструмент КЛКТ Planmeca для выявления максимальной или минеральной плотности костной ткани.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных пародонтитом на основании объективной оценки минеральной плотности межальвеолярной кости (межзубных промежутков), а также компактного слоя костной ткани верхней и нижней челюстей до и после лечения.

Материалы и методы

Методика определения минеральной плотности костной ткани больных пародонтитом до и спустя год после лечения в у. е.

Денситотомометрия в условных единицах по данным конусно-лучевой компьютерной томографии Planmeca выполнялась пациенту в следующих зонах верхней и нижней челюстей: межзубный промежуток между резцами верхней челюсти: 1.1, 1.2 зубы; межзубный промежуток между молярами нижней челюсти: 3.6, 3.7 зубы; компактный слой костной ткани в области боковых отделов верхней и нижней челюстей.

Псевдотрехмерная реконструкция (трехмерное компьютерное изображение) верхней и нижней челюстей в режиме просмотра онлайн с помощью манипулятора мыши позволяет выполнить денситотомометрию в трех рентгенотомографических срезах: сагиттальном, аксиальном (рис. 1) и коронарном (рис. 2). Три томографических среза имеют одну точку пересечения. На каждом томографическом срезе мы видим пересечения двух других срезов. Измерения в аксиальном срезе (синий цвет) производят в области коронарного и сагиттального срезов. Измерения в области коронарного среза (зеленый цвет) производим в области пересечения линий красного и синего цветов, сагиттального и аксиального срезов соответственно. Измерения в сагиттальном срезе (красный цвет) производим в области пересечения аксиального и коронарного срезов, пересечение синей и красной линий.

Зона дополнительного сканирования определялась инструментом выявления максимальной и минимальной плотности и связана с размерами области исследования зубочелюстной системы. Измерение плотности ткани сопровождается кликом на панели с изображением квадрата или круга левой клавишей мыши. После повторного клика на одном томографическом срезе формировался прямоугольник или квадрат, который захватывал межзубной промежуток или кортикальную пластинку челюсти. При этом формировалась зона дополнительного сканирования — параллелепипед. На трех томографических срезах появлялись показатели денситотомометрии. С целью получения среднего значения показателя денситотомометрии — максимальной плотности в данной области (минеральная плотность костной ткани) находилось его среднее арифметическое.

Денситотомометрия (инструмент «прямоугольник» или «круг» в верхнем правом углу панели) имеет следующие показатели:

1. Area — площадь исследования, ограниченная область рентгенотомографического среза.

2. Mean — среднее значение плотности ткани в ограниченной области.

3. S td — стандартное отведение.

4. Максимальное и минимальное значения плотности в ограниченной области в у. е.

«Захватывая» в объем (квадрат или круг) только интересующую нас ткань — межзубную перегородку, которая состоит из трабекул и межтрабекулярного пространства, можно сказать, что максимальная плотность — это плотность трабекул (рентгенологическая минеральная плотность костной ткани в условных единицах), а минимальная — плотность межтрабекуляного пространства. Измерения минеральной плотности костной ткани межзубной перегородки проводили на томографических срезах одинаковой толщины, сделанных на одном томографе Planmeca до и спустя год после лечения.

Пациентка В., 42 лет, обратилась в многопрофильную стоматологическую поликлинику УГМА с жалобами на подвижность зубов, запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов. Ранее наблюдалась у пародонтолога по месту жительства. Кровоточивость десны отмечает на протяжении 10 лет. Раз в год проводила профессиональную гигиену полости рта.

При осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Лицо пациентки симметричное, региональные лимфатические узлы не пальпируются. Функция жевания не нарушена. Мелкое преддверие полости рта. Тяжи в области преддверия полости рта. Уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта, губ, щек, языка ярко-розового цвета, блестящая, влажная, без патологических образований. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей ярко-красного цвета, видны над- и поддесневые зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов 6 мм в области дистальной группы зубов верхней челюсти слева. Определяется серозно-гнойный экссудат.

Индекс Рассела (ПИ) = 6,5. Подвижность зубов 1.7, 1.6, 1.2 II степени по классификации Miller в модификации Fleszar ; подвижность 1.5, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 зубов I степени.

Денситотомометрия (определение минеральной плотности кости) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии между зубами 1.1 и 1.2 (рис. 3) составила 651 у. е., между зубами 3.6 и 3.7 (рис. 5) — 755 у. е. Исследования показали, что имеется снижение минеральной плотности кости в боковых отделах верхней челюсти (рис. 7) до 1030 у. е. и нижней челюсти (рис. 9) до 1288 у. е.

Измерения минеральной плотности проводили в трех томографических срезах, затем подсчитывалось среднее арифметическое для области исследования (табл. № 1).

Клинико-лучевые данные оценивались как деструктивные процессы на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками обострения хронического воспалительного процесса: вертикальная резорбция межзубных перегородок более одной второй длины корней зубов, расширение периодонтальной щели зубов, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок, костные карманы, фуркационная резорбция, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении. Атрофия альвеолярных отростков челюстей, убыль костной ткани по высоте, ширине, толщине альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей во фронтальных и боковых отделах. Замыкательная кортикальная пластинка альвеолярных отростков челюстей частично разрушена в дистальных отделах. Неоднородный остеопороз в боковых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

Диагноз: обострение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени. Частичная потеря зубов. Мелкое преддверие полости рта, тяжи в области преддверия полости рта. Деформация окклюзионной поверхности.

Под аппликационной анестезией проведены снятие зубных отложений с зубов, полировка зубов, аппликация бальзама «Асепта» и геля для десен.

Подобран комплекс фармакологических препаратов, включающий антибактериальную, иммунокорригирующую, витаминотерапию и ферментативную терапию. Подвижный 1.2 зуб II степени был депульпирован и шинирован. В течение года пациентке два раза проводили профессиональную гигиену полости рта.

Через год пациентка отмечала следующие улучшения состояния в полости рта: исчезли кровоточивость десны, запах изо рта, снизилась подвижность зубов. Слизистая оболочка альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей бледно-розового цвета, плотно обхватывает шейки зубов. Рекомендована консультация стоматолога-хирурга с целью проведения реконструктивных операций в области преддверия полости рта. Повторно проведена компьютерная томография на аппарате Planmeca. Клинико-лучевые данные отразили стабилизацию воспалительного процесса в тканях пародонта: сформирована кортикальная пластинка межзубных перегородок верхней и нижней челюстей, уменьшились костные карманы и периодонтальные щели зубов. В динамике определена минеральная плотность кости между зубами 1.1 и 1.2 — 694 у. е. (рис. 4), 3.6 и 3.7 — 907 у. е. (рис. 6), что показывает увеличение плотности кости на 7 и 17 % соответственно после лечения. Плотность компактного слоя костной ткани в боковом отделе верхней и нижней челюстей составила 1273 у. е. (рис. 8) и 1505 у. е. (рис. 10), что показывает увеличение минеральной плотности кости на 19 и 15 % соответственно (табл. № 1).

Таблица № 1. Динамическая денситотомометрия межальвеолярной кости и компактного слоя костной ткани челюстей с применением инструмента выявления минеральной плотности по данным КЛКТ Planmeca в у. е.

Минеральная плотность в условных единицах

Компактный слой костной ткани в боковых отделах

Источник