21 операция наложения гастроэнтероанастомоза по способу вельфлера

3. Способ Топровера:

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.

в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.

г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.

д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.

е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.

ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

Желудочно-кишечное соустья – наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки (паллиативная операция).

1. неоперабельные опухоли антрального отдела желудка

2. непроходимость пилорического отдела желудка доброкачественного генеза (рубцовые сужения при язве)

3. травмы 12-перстной кишки.

Противопоказания: осложненные формы язвенной болезни.

Техника гастроэнтеростомии по Вельфлеру с энтероэнтероанастомозом Брауна:

а. Доступ: верхне-срединная лапаротомия.

б. Находят первую петлю тонкой кишки, отступив от flexum duodenojejunalis 60-70 см, и выводят ее в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы.

в. Петлю укладывают на переднюю стенку желудка впереди ободочной кишки таким образом, чтобы приводящий конец петли был направлен ко дну желудка, а отводящий – к привратнику (или правило 2Б: большая петля – к большой кривизне и правило 2М: малая петля – к малой кривизне).

г. Переднюю стенку желудка и кишки скрепляют швами-держалками на ширину будущего анастомоза и между ними накладывают чистый серозно-мышечный шов (7-9 см).

д. На расстоянии 1 см от линии шва и вдоль него рассекают стенку желудка и стенку кишки на протяжении 6-8 см. На заднюю губу анастомоза накладывают сквозной непрерывный кетгутовый шов Мультановского. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее вворачивающим швом Шмидена.

е. После ушивания раны кишки инструменты, перчатки, салфетки меняют или обрабатывают и на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера.

д. Для предупреждения развития порочного круга дополнительно накладывают анастомоз по Брауну: между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза (техника наложения по типу «бок в бок»)

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по способу Петерсона-Хаккера: рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистом участке и накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки.

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

1. старческий возраст

2. декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

Источник

ПЕРЕДНЯЯ ВПЕРЕДИОБОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ ВЕЛЬФЛЕРА (WOLFLER)

Этот вид соустья желудка с кишкой технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Однако после него нередко возникает порочный круг. Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну.

Операцию производят под местным или общим обезболиванием.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Отыскивают начальную петлю тощей кишки, которую выводят в операционную рану. Через бессосудистое место брыжейки выведенной петли кишки, отступя примерно на 40—50 см от plica duodenojejunalis (связка Трейца), проводят шелковую и кетгутовую держалки на расстоянии 6—8 см одна от другой, которые впоследствии служат ориентиром для определения приводящего и отводящего отрезков кишки при наложении анастомоза. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди сальника и поперечной ободочной кишки и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шелковыми швами-держалками (рис. 201), между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов (рис. 202) на протяжении 7—9 см. Отступив на 0,6—0,8 см от наложенного шва, скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 203). Кровоточащие сосуды, расположенные в подслизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка (рис. 204) и протирают ее марлевыми шариками. После этого на задние губы анастомоза, через все слои стенки кишки и желудка, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 205). Завязав первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенного на передние губы анастомоза. При накладывании непрерывного шва необходимо хорошо затягивать каждый стежок. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом (рис. 206). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов (рис. 207). При необходимости накладывают дополнительные узловые швы, особенно по углам анастомоза.

201. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение шелковых швов-держалок.

202. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых шелковых серозно-мышечных швов.

203. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка.

204. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение слизистой оболочки желудка.

205. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза.

206. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

207. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

Следующим этапом операции является наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну (рис. 208). Межкишечный анастомоз следует накладывать между приводящим и отводящим коленами петли кишки на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза. Этим устраняется возможность развития порочного круга, а также забрасывание пищевых масс в приводящее колено петли кишки и желчи в желудок.

208. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Между приводящим и отводящим коленом тощей кишки наложен брауновский анастомоз.

Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.

Источник

21 операция наложения гастроэнтероанастомоза по способу вельфлера

а) Показания для гастроеюностомии:
— Относительные показания: нерезектабельная обструкция выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.
— Противопоказания: обструкции, расположенные дистальнее.
— Альтернативные мероприятия: еюнальный зонд, парентеральное питание.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: контрастные исследования, эндоскопия, трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография органов брюшной полости.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Кровотечение из анастомоза (менее 2% случаев)
— Несостоятельность анастомоза (менее 1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастроеюностомии. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы гастроеюностомии:
— Доступ
— Скелетизация большой кривизны желудка
— Обнаружение первой петли тощей кишки
— Позадиободочное проведение тонкой кишки
— Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок»
— Шов задней стенки гастроеюностомии
— Шов передней стенки гастроеюностомии
— Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом
— Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка)
— Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка).
— Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При операции по поводу злокачественного заболевания необходимость в дополнительной ваготомии отсутствует.
— Возможно наложение гастроэнтероанастомоза с передней и задней стенкой желудка.
— Предупреждение: избегайте перекрута анастомозированной тощекишечной петли.

и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационное кровотечение из линии механического шва не является редкостью, поэтому необходим внимательный осмотр зоны анастомоза.

к) Послеоперационный уход после гастроеюностомии:
— Медицинский уход: оставьте назогастральный зонд до тех пор, пока заброс содержимого желудка не станет минимальным. Возможно контрастное исследование анастомоза. Длительный отек анастомоза возникает относительно часто, поэтому рассмотрите возможность инстилляции ксилометазолина. Удалите дренаж на 4-5 день.
— Возобновление питания: начните с воды/чая, когда рефлюкс по назогастральному будет минимальным.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания.

л) Оперативная техника гастроеюностомии:
— Доступ
— Скелетизация большой кривизны желудка
— Обнаружение первой петли тощей кишки
— Позадиободочное проведение тонкой кишки
— Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок»
— Шов задней стенки гастроеюностомии
— Шов передней стенки гастроеюностомии
— Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом
— Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка)
— Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка)
— Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки

1. Доступ. Доступ обычно осуществляется через верхнесрединную лапаротомию. В других ситуациях, таких как паллиативные операции при раке поджелудочной железы, предпочтительнее разрез в правом подреберье.

2. Скелетизация большой кривизны желудка. Создание гастроеюностомии начинается с диссекции большой кривизны желудка. Желудочно-ободочная связка рассекается близко к желудку между зажимами Оверхольта на расстояние около 8-10 см, пока задняя стенка желудка не станет свободной и хорошо подвижной. Теперь зажимом Дюваля можно поднять вентральную стенку желудка, чтобы разделить спайки в области сальниковой сумки.

3. Обнаружение первой петли тощей кишки. Поперечно-ободочная кишка поднимается вверх и с помощью диатермии в бессосудистой зоне ее брыжейки создается окно. Затем за связкой Трейтца обнаруживается первая петля тощей кишки, которая захватывается зажимом Дюваля.

Если будет создаваться гастроеюностомия на короткой петле без энтероэнтероанастомоза по Брауну, то выбирается петля тощей кишки непосредственно у связки Трейтца; в противном случае следует выбрать вторую или третью петлю тощей кишки для низкой гастроеюностомии, чтобы иметь достаточно места для наложения энтероэнтероанастомоза по Брауну.

4. Позадиободочное проведение тонкой кишки. Тощекишечная петля проводится позадиободочно через окно в брыжейке в верхний этаж брюшной полости. Петлю можно анастомозировать с желудком как в изоперистальтическом, так и в антиперистальтическом направлении. Для позадиободочной гастроэнтеростомии авторы предпочитают изоперистальтический анастомоз.

5. Задняя изоперистальтическая гастроеюностомия «бок в бок». После захватывания желудка и тощей кишки нераздавливающими кишечными зажимами сначала по задней стенке желудка накладываются отдельные серозно-мышечные швы (3-0 PGA). Затем просвет желудка и тощей кишки продольно вскрывается между зажимами на протяжении около 5-6 см.

6. Шов задней стенки гастроеюностомии. Анастомоз начинается сшиванием задней стенки желудка и тощей кишки однорядными отдельными швами (3-0 PGA) через все слои. Расстояние между швами — 0,6 см, а ход нитей через стенку желудка и тощей кишки должен быть косым (берите больше мышечного слоя и меньше слизистой).

7. Шов передней стенки гастроеюностомии. После завершения шва задней стенки, таким же образом, отдельными швами формируется передняя стенка.

8. Гастроеюностомия линейным сшивающим аппаратом. Гастроеюностомию можно также наложить сшивающим аппаратом. Линейный сшивающий аппарат вводится через два разреза для автоматического сшивания стенки желудка и кишки. Маленькие разрезы для введения аппарата типа GIA зашиваются поперечно отдельными швами (3-0 PGA) после завершения анастомоза.

Предупреждение: остерегайтесь вторичного кровотечения из линии механического шва.

9. Энтероэнтероанастомоз по Брауну (задняя стенка). Энтероэнтероанастомоз по Брауну обязателен для позадиободочной гастроэнтеростомии на длинной петле и особенно для впередиободочной гастроэнтеростомии. Он накладывается между зажимами с помощью обычной техники однорядными отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Наложение швов начинается с задней стенки обычным способом.

10. Энтероэнтероанастомоз по Брауну (передняя стенка). После завершения швов задней стенки, таким же образом анастомозируется передняя стенка. Важно надежно наложить угловые швы.

11. Закрытие окна в брыжейке поперечно-ободочной кишки. После завершения анастомоза окно в брыжейке поперечноободочной кишки суживается до ширины просвета тонкой кишки, чтобы избежать внутренней грыжи. В шов включается стенка тонкой кишки, чтобы фиксировать ее в окне брыжейки.

12. Видео урок техники гастроэнтеростомии вы найдете здесь.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник